WHEEZING PADA ANAK

Pendahuluan

Wheezing pada anak menyebabkan angka kesakitan negara maju ataupun berkembang.¹ Wheezing sering menyebabkan anak dibawa ke pelayanan kesehatan dan menyebabkan para klinisi tertantang untuk penegakan diagnosis.²^,³ Wheezing sering berhubungan dengan sesak napas dan batuk.⁴ Berbagai etiologi yang menyebabkan adanya wheezing baik itu yang berasal dari kelainan saluran napas ataupun diluar saluran napas bahkan dapat berasal dari penyakit sistemik.¹^,⁵^,⁶

Sekitar 19% anak menunjukan adanya wheezing dengan onset rata-rata usia 3 tahun.⁷ Data lain menyebutkan 25-30% anak menderita sedikitnya satu kali episode wheezing, pada usia 3 tahun 40% dan usia 6 tahun hampir setengah nya anak mengalami episode wheezing. Asma merupakan penyebab tersering anak dengan wheezing berulang, namun penyakit lain harus dipikirkan sebagai diagnosis banding. Begitu banyak penyebab wheezing diperlukan anamnesis dan pemeriksaan yang teliti.²^,⁵^,⁶

Pada referat ini akan dibahas definisi, etiologi, patogenesis dan pendekatan diagnosis wheezing pada anak.

Definisi

Wheezing didefinisikan sebagai suara dengan nada tinggi yang terus-menerus yang dihasilkan saat ekspirasi.⁸ Wheezing terjadi karena adanya aliran udara yang melewati saluran napas yang lebih kecil karena adanya bronkospasme, pembengkakan mukosa dan peningkatan sekresi. Terdengar paling jelas saat ekspirasi saat adanya obstruksi saluran napas. Wheezing biasa terjadi pada bayi, namun jarang terjadi pada neonatus.⁷

Transient wheezing dimana gejala dimulai sebelum usia 3 tahun dan menghilang pada usia 6 tahun. Transien wheezing mungkin disebabkan oleh beberapa faktor pemicu. Persisten wheezing jika gejala menetap hingga lebih dari usia 6 tahun. Sedangkan jika gejala mulai muncul setelah 3 tahun dikatakan late onset wheezing.⁸^,⁹

Fenotif wheezing

Fenotif wheezing pada anak diklasifikasikan berdasarkan epidemiologi atau tipe gejala. The Tuscon Children’s Respiratory Study (TCRS) membagi 1.200 anak menjadi 4 grup berdasarkan fenotif epidemiologi yaitu: never wheezing (51%), transient early wheezing (20%), late onset wheezing (15%), dan persistent wheezing (14%).¹⁰

Gambar1. Fenotif wheezing pada anak

Sumber: Deerojanawong.¹⁰

Etiologi

Wheezing pada anak dapat disebabkan oleh berbagai etiologi. Penyebab yang paling banyak menyebabkan wheezing pada anak diantaranya asma, alergi, gastroesofageal reflux disease (GERD).⁷ Berbagai etiologi dan mekanisme terjadinya wheezing dapat dilihat pada tabel 1.

Tabel 1. Penyebab wheezing paling sering dengan mekanismenya.⁷

Kategori diagnostik	Penyebab
Anatomi	Diluar saluran napas - Limfadenopati - Tumor - Hernia diafragmatika - Cincin vaskular Didalam saluran napas - Trakeomalasia - Benda asing - Tuberkulosis endobronkial - Disfungsi plika vokalis - Bronkopulmonari displasia - Gagal jantung kongestif - Emfisema lobaris kongenital
Inflamasi/ infeksi	Asma bronkial Bronkiolitis Respiratory syncitial virus Influenza A and B Adenovirus Rhinovirus Bronkitis Pneumonia Mycoplasma pneumonia Pneumonia Klamidia Pneumonia aspirasi Bronkiektasis Alpha 1 antitrypsin deficiency Pulmonary hemosiderosis
Genetik/metabolik	Kistik fibrosis Immotile cilia syndrome Kartagener syndrome Gangguan metabolik Hipokalsemia Hipokalemia

Sumber: El-Gamal 7

Patogenesis

Bayi rentan mengalami wheezing karena faktor anatomi yang berhubungan dengan paru dan dinding dada selain faktor imunologi dan molekular dibandingkan dengan anak yang lebih besar. Obstruksi disebabkan oleh ukuran saluran napas dan compliance paru. Ukuran saluran napas berbanding terbalik dengan kekuatan aliran udara. Pada anak <5 tahun ukuran saluran napas kecil berkontribusi terhadap 50% resitensi total saluran napas. Penyempitan tersebut dapat pembatasan aliran udara dan wheezing. Dengan bantuan dinding dada menghasilkan tekanan intratorakal pada saat ekspirasi dapat menyebabkan kolaps saluran napas. Pembatasan aliran udara disebabkan oleh adanya perbedaan antara komposisi kartilago dengan tonus otot polos pada saluran napas yang menyebabkan meningkatnya compliance saluran napas dibandingkan anak yang lebih besar.⁷

Pengaruh imunologi dan molekular berkontribusi terhadap kecenderungan wheezing pada anak. Dibandingkan orang dewasa, bayi memiliki limfosit dan netrofil yang lebih tinggi dibandingkan dengan sel mast dan eosisinofil pada cairan bronkoalveolar. Berbagai mediator inflamasi juga ditemukan pada bayi dengan wheezing seperti histamin dan leukotrien.⁷

Anamnesis

Begitu banyak penyebab wheezing diperlukan anamnesis dan pemeriksaan yang teliti. Pendekatan diagnosis wheezing pada anak diantaranya:⁵

1. Riwayat keluarga. Penyakit infeksi pada keluarga misalkan virus yang menginfeksi saluran napas atas, pertusis, tuberkulosis dapat menyebabkan wheezing. Riwayat keluarga asma, alergi, atau eksim meningkatkan kecurigaan terhadap asma.⁵

2. Onset usia. Usia pada saat pertama kali didapatkan adanya wheezing membantu membedakan adanya penyebab kongenital dan bukan kongenital. Wheezing pada bayi lebih mungkin disebabkan oleh adanya kelainan kongenital dibaningkan dengan anak yang lebih besar.⁵ Tabel 2 menunjukan diagnosis banding berdasarkan usia onset.

Tabel 2. Diagnosis banding wheezing berdasarkan usia onset.²

	Relatif frekuensi kejadian
	Infant	Anak	Remaja
Asma	+	+++	+++
Malasia saluran napas	++	+	-
Benda asing	++	+++	±
Infeksi saluran napas	+++	++	+
Bronkopulmonari displasia	+++	+	-
Anomali kongenital	+++	+	-
Disfungsi pita suara	-	±	++
Tumor	±	±	±
Sindrom aspirasi	+	±	±

Sumber: Wong2

3. Pola wheezing dapat menunjukan etiologi dari wheezing. Wheezing yang timbul episodik musiman berhubungan dengan paparan lingkungan kemungkinan disebabkan oleh asma. Persiten wheezing sejak lahir disebabkan oleh kelainan kongenital anatomi sedangkan anak dengan penyakit saluran napas yang persisten perludipikirkan adanya kistik fibrosis, bronkopulmonari displasia, laringomalasia, agamaglobulinemia dan diskinesia siliari primer.⁵

4. Musim. Beberapa kasus wheezing dipengaruhi musim. Infeksi saluran napas baik bagian atas maupun bagian bawah. Infeksi Respiratory Syncytial Virus merupakan penyebab infeksi tersering yang menyebabkan wheezing. Respiratory syncytial virus (RSV) merupakan penyebab terbanyak bronkiolitis di Amerika bulan November hingga Juni dengan puncaknya bulan Januari.⁵

5. Wheezing setelah makan. Fistula trakeoesofageal dan defek pada laring merupakan penyebab yang jarang wheezing pada anak setelah makan. Namun gejala ini biasanya muncul pada gastroesofageal refluks disease (GERD). Gastroesofageal refluks disease biasanya mengalami pertumbuhan yang buruk.⁵

6. Onset mendadak. Aspirasi benda asing dapat timbul kapanpun namun paling sering pada anak usia 8 bulan hingga 4 tahun. Obstruksi saluran napas atas menyebabkan batuk, mengorok, dan wheezing.⁵

7. Batuk. Batuk setelah makan biasanya pada GERD. Batuk kering dan tidak produktif yang memburuk pada malam hari biasanya disebabkan oleh GERD, alergi, atau asma. Obstructive sleep apnea biasanya berhubungan dengan batuk dan wheezing dan menyebabkan terbangun pada malam hari. Sleep apnea pada bayi biasanya disebabkan oleh kelainan kraniofasialis, pada anak yang lebih besar disebabkan oleh hipertrofi adenotonsiler.⁵

8. Penyakit saluran napas. Penyakit pernapasan multipel tanpa penyebab yang jelas pada tahun pertama kehidupan biasanya disebabkan oleh adanya kistik fibrosis atau imunodefisiensi, atau diskinesia siliaris primer.⁵

9. Perubahan posisi. Trakeomalasia dan kelianan pembuluh darah besar wheezing menghilang saaat dilakukan perubahan posisi.⁵

Pemeriksaan Fisis

Anak dengan penyakit kronis harus diperiksakan kelainan metabolic, imunodefisiensi dan kistik fibrosis. Pada bayi dengan wheezing yang terdengar tanpa stetoskop dan tidak berhubungan dengan distress napas biasantya merupakan tanda kelianan kongenital saluran napas. Retraksi, pernapasan cuping hidumng dan merintih merupakan tanda adanya distress napas. Auskultasi dapat menentukan adanya wheezing, stridor, dan ronkhi serta lokasinya meskipun pada anak tidak dapat menarik napas yang dalam. Pemeriksaan kulit, jantung, telinga hidung dan dada dapat membantu mengetahui etiologi dari wheezing. Gejala dan tanda seperti allergic shiner, dermatitis atopi, limfadenopati, murmur dan secret hidung dapat mengarahkan suatu diagnosis. Clubbing finger dan sianosis menunjukan suatu penyakit kronis saluran napas.⁵ Beberapa penemuan gejala dan tanda yang mengacu kearah suatu diagnosis dapat dilihat pada tabel 2.

Tabel 2. Diagnosis banding wheezing berdasarkan gejala dan tanda.⁵

Gejala dan tanda	Kemungkinan diagnosis	Evaluasi lebih lanjut
Berhubungan dengan makan, batuk dan muntah	Gastroesofageal reflux disease	Monitoring pH 24 jam Barium swallow
Berhubungan dengan perubahan posisi	Trakeomalasia, anomali vena besar	Angiografi Bronkoskopi Rontgen dada CT scan atau MRI Ekokardografi
Demam dan terdengar crackles	Pneumonia	Rontgen dada
Gejala hilang timbul, batuk, berespon dengan bronkodilator	asma	Tes alergi Uji fungsi paru Uji salbutamol
Terdengar dengan fleksi leher, dan hilang saat leher hiperekstensi	Vascular ring	Angiografi Barium swallow Bronkoskopi Rontgen dada CT scan atau MRI
Murmur atau kardiomegali, sianosis tanpa distress napas	Penyakit jantung	Angiografi Rontgen dada Ekokardiografi
Riwayat penyakit saluran napas multiple, gagal tumbuh	Kistik fibrosis atau imunodefisiensi	Tes fungsi siliar Kadar immunoglobulin Uji klorida keringat
Pola musiman, pernapasan cuping hidung	Bronkiolitis, croup, alergi	Rontgen dada
Stridor tanpa air liur	Epiglottitis	Rontgen leher
Onset yang mendadak wheezing dan tersedak	Aspirasi benda asing	bronkoskopi

Sumber: Weiss 5

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang disesuaikan dengan usia anak dan etiologi yang dicurigai. Pemriksaan oksimetri diperlukan pada bayi dan anak. Jika dicurigai suatu infeksi virus atau bakteri diperlukan pemeriksaan seperti sediaan hapus, kultur darah dan dahak, atau uji sensitifitas. Pemeriksaan hanya dilakukan jika mengubah tatalaksana uji klorida keringat sangat membantu menegakkan kistik fibrosis. Jika dicurigai imunodefisiensi pemeriksaan immunoglobulin dan hitung jenis diperlukan. Monitoring pH, barium swallow atau endoskopi diperlukan untuk GERD, sedangkan tes alergi dilakukan pada anak diatas 2 tahun.⁵

Foto toraks diperlukan pada anak dengan wheezing yang tidak berespon dengan bronkodilator atau wheezing berulang. Foto toraks dapat mengidentifikasi adanya kelainan kongenital, penyakit parenkim paru, benda asing ataupun kelainan jantung. Jika foto toraks normal namun wheezing masih ada diperlukan pemeriksaan bronkoskopi untuk mengetahui adanya kealianan kongenital. Computed tomography dapat mendeteksi nodul paru, bronkiektasis tetapi jarang menyebabkan wheezing pada anak. Magnetic resonance imaging (MRI) dapat mengidentifikasi adanya penumpukan cairan dan membedakan kelainan jaringan lunak sperti tumor, fibrosis, atau pneumonitis post obrstruktif.⁵

Jika riwayat atau pemeriksaan fisik menunjukan suatu asma, pedoman klinis menganjurkan untuk pemeriksaan uji fungsi paru. Spirometri merupakan pemeriksaan paling akurat pada anak usia lebih dari 8 tahun dan dapat mendeteksi obstruksi yang reversibel dan saluran napas yang hiperresponsif.⁵

Tatalaksana

Tatalaksana wheezing pada anak tergantung pada penyakit yang mendasarinya. Respon terhadap bronkodilator tidak dapat diprediksi, terlepas dari penyebabnya, teteapi disarankan pada hiperreaktivitas bronkus. Dapat diberikan aerosol albuterol dan diobservasi respon. Ipratropium bromid juga digunakan dengan trakeal atau bronkomalasia yang memburuk dengan pemberian β2 agonis karena menurunkan tonus otot polos.⁷

Pemberian steroid inhalasi dapat diberikan pada anak yang berespon terhadap steroid oral, wheezing sedang hingga berat, atau dengan riwayat atopi termasuk alergi makanan atau eksim. Inhalasi steroid diberikan untuk terapi pemeliharaan pada anak dengan jalan napas yang reaktif.

Anak dengan bronkiolitis akut yang menunjukan distress napas sebaiknya dirawat, mendapat terapi suportif. Jika didapatkan hipoksemia diberikan oksigen lembab. Sedatif dihindari karena dapat menyebabkan depresi pernapasan. Kortikosteroid tidak direkomendasikan pada anak yang sebelumnya sehat dengan infeksi RSV. Ribavirin dapat diberikan pada anak dengan RSV bronkiolitis dengan penyakit jantung bawaan atau penyakit paru kronik.⁷

Simpulan

Wheezing dapat disebabkan oleh berbagai penyebab. Anamnesis yang mendalam dapat memperkirakan etiologi dari wheezing.

Daftar Pustaka

1. Moraesa LSL, Takanoa OA, Mallolb J, Soléc D. Risk factors associated with wheezing in infants. J Pediatr (Rio J). 2013;89(6):559-66.

2. Wong K-S. Wheezing Infants Update. J Pediatr Resp Dis. 2012;8:72-7.

3. Saglani S, Nicholson AG, Scallan M, Balfour-Lynn I, Rosenthal M, Payne DN, et al. Investigation of young children with severe recurrent wheeze: any clinical benefit? Eur Respir J. 2006;27:29-35.

4. Chavasse RJ, Bastian-Lee Y, H Richter TH, Seddon P. Persistent wheezing in infants with an atopic tendency responds to inhaled fluticasone. Arch Dis Child. 2001;85:143-8.

5. Weiss LN. The Diagnosis of Wheezing in Children. American Family Physician. 2008;77(8).

6. SousaI RBd, MedeirosII D, SarinhoII E, RizzoIII JÂ, SilvaII AR, BiancaII ACD. Risk factors for recurrent wheezing in infants: a case-control study. Rev Saúde Pública. 2016;50(15).

7. El-Gamal YM, El-Sayed SS. Wheezing in infancy. WAO Jou. 2011;4:85-90.

8. Brand PLP, Baraldi E, Bisgaard H, Boner AL, Castro-Rodriguez JA, Custovic A, et al. Definition, assessment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence-based approach. Eur Respir J. 2008;32:1096-110.

9. Kusel MMH, Kebadze T, Johnston SL, Holt PG, Sly PD. Febrile respiratory illnesses in infancy and atopy are risk factors for persistent asthma and wheeze. Eur Respir J. 2012;39:876-82.