PENDEKATAN DIAGNOSIS DAN TATALAKSANA PENYAKIT PARU KRONIK PADA ANAK

PENDEKATAN DIAGNOSIS DAN TATALAKSANA

PENYAKIT PARU KRONIK PADA ANAK

Pendahuluan

Penyakit paru kronik atau Chronic Lung Disease (CLD) merupakan kelompok penyakit dengan klinikopatologi yang beragam.¹ Angka kejadian penyakit paru kronik meningkat dalam 10 tahun terakhir, hal ini disebabkan berkembangnya dukungan perawatan di bidang respiratori dan meningkatnya harapan hidup bayi prematur yang dirawat di Neonatal Intensive Care Unit (NICU).² Selain itu, meningkatnya infeksi HIV, penyakit autoimun, lingkungan dan pola hidup yang kurang baik serta penyakit infeksi menyebabkan kejadian penyakit paru kronik juga meningkat.³

Anak dengan penyakit paru kronik mempunyai morbiditas yang cukup tinggi yang dapat mempengaruhi status gizi, tumbuh kembang dan kualitas hidup anak.⁴ Penyakit paru kronik yang sering terjadi pada anak diantaranya bronkopulmonari displasia, asma bronkial, tuberkulosis, penyakit paru obstruktif kronik, penyakit interstisial paru kronik dan kistik fibrosis.⁵ Penegakan diagnosis masih menjadi masalah karena gejala yang berhubungan dengan penyakit paru kronik seperti batuk dan sesak napas mirip dengan yang disebabkan penyakit lain, seperti pada kelainan jantung. Pemeriksaan radiologi untuk menentukan penyakit paru kronik juga mempunyai masalah tersendiri karena tidak spesifik tergantung dari yang melakukan pembacaan dan terminologi dari kelainan radiologis yang beragam. Tatalaksana penyakit paru kronik sulit dan memerlukan terapi jangka lama serta biaya yang besar.³

Pada sari pustaka ini akan dibahas mengenai pendekatan diagnosis dan tatalaksana penyakit paru kronis pada anak.

Definisi

Penyakit paru kronis adalah suatu istilah yang tidak spesifik yang tidak menunjukan kondisi patologi yang mendasarinya, namun hanya menunjukan suatu kondisi kronis pada paru. Kecurigaan penyakit paru kronis pada anak apabila terdapat dua atau lebih dari keadaan berikut:³

1. Batuk kronik menetap berlangsung setiap hari selama 3 bulan dalam 1 tahun selama 2 tahun terakhir.

2. Infeksi saluran napas berulang.

3. Aktivitas fisik yang terbatas sedang hingga berat karena sesak napas.

4. Menetapnya diagnosis dan atau gejala cor pulmonale.

5. Hipoksia (saturasi oksigen ≤92% saat istirahat atau turun ≥5% saat aktifitas).

Beberapa penyakit paru kronik diantaranya bronkopulmonari displasia, kistik fibrosis, penyakit paru interstisial kronik, penyakit siliar primer, asma, tuberkulosis, bronkiolitis obliterans pasca infeksi dan bronkiektasis.³

1. Bronkopulmonari displasia (BPD)

Bronkopulmonari displasia ditegakkan jika pada 36 minggu post menstrual age (PMA) anak membutuhkan suplementasi oksigen yang terus menerus, pemeriksaan fisik yang abnormal berupa takipneu, wheezing dan retraksi serta gambaran abnormal foto toraks.⁶ Berdasarkan beratnya gejala BPD di bedakan menjadi:⁷

a. Bronkopumonari displasia ringan jika pada PMA 36 minggu anak dapat bernapas dengan udara ruangan.

b. Bronkopumonari displasia sedang jika pada PMA 36 minggu anak membutuhkan suplementasi oksigen dengan fraksi <30%.

c. Bronkopumonari displasia berat jika pada PMA 36 minggu anak membutuhkan suplementasi oksigen dengan fraksi >30% atau ventilasi tekanan positif.

Pada bronkopulmonari displasia terjadi oksigen toksisitas sehingga meningkatkan reactive oxygen spesies (ROS) dan volutrauma yang disebabkan oleh overdistensi yang akan memacu respon inflamasi. Proses penyembuhan akan terbentuk jaringan fibrotik pada alveolus dan saluran napas. Kelainan fungsi paru ditandai adanya hipoksia, retensi CO₂, peningkatan frekuensi napas, penurunan tidal volume, penurunan compliance, asinkronisasi abdominotorakal, menurunnya kapasitas residu fungsional, kolaps jalan napas, emfisema lobaris, dan atelektasis. Adanya obstruksi jalan napas bawah yang ditandai dengan adanya hambatan aliran udara pada saat ekspirasi, hiperaktivitas bronkus, peningkatan usaha napas, dan kelelahan otot saluran napas.⁸

2. Penyakit paru interstisial kronik

Penyakit paru interstitial kronik ditandai dengan adanya inflamasi dan perubahan fibrotik yang mengenai dinding alveolus. Penyakit paru interstitial kronik pada anak imunokompeten didefinisikan sebagai adanya gejala saluran pernapasan dan atau infiltrat difus pada gambaran foto toraks, uji fungsi paru yang abnormal dan atau gangguan pertukaran gas yang menetap > 3 bulan.⁹

Faktor lingkungan seperti inflamasi, stress oksidatif dan infeksi virus sangat penting dalam proses terjadinya penyakit interstitial paru kronik.¹⁰ Beberapa kondisi yang berkaitan dengan terjadinya penyakit interstisial paru kronik diantaranya: penyakit autoimun, rematoid artritis, pneumonitis hipersensitivitas, terapi obat anti inflamasi dan kemoterapi, paparan asap rokok, infeksi yang disebabkan oleh Chlamydophila pneumonia, Mycoplasma pneumonia, Epstein-Barr virus (EBV) dan Cytomegalo virus (CMV).¹⁰

Pada penyakit interstitial paru kronik terdapat fibrosis paru yang disebabkan inflamasi kronis. Pada inflamasi yang luas, proses penyembuhan menghasilkan mediator inflamasi yang akan menyebabkan terbentuknya jaringan parut dan perubahan struktur.⁹^,¹⁰ Penyebab penyakit interstitial paru dapat diklasifikasikan sebagai berikut:¹⁰

a. Paparan terkait penyakit paru interstitial seperti: pneumonitis hipersensitifitas, obat-obatan, asap rokok, dan radiasi.

b. Penyakit paru interstitial berhubungan dengan penyakit sistemik seperti: penyakit jaringan ikat, vasculitis pulmonal, penyakit granulomatosa, gangguan metabolik, dan Langerhans sel histiositosis.

c. Penyakit paru interstitial berhubungan dengan gangguan struktur alveolus seperti: kelainan pembuluh darah kapiler.

d. Penyakit paru interstitial spesifik pada infant seperti: pulmonary interstitial glycogenosis, hiperplasi sel neuroendokrin.

3. Bronkiektasis

Bronkiektasis merupakan termasuk penyakit paru supuratif kronik dimana terjadi dilatasi permanen pada bronkus. Bronkiektasis menyebabkan permukaan saluran napas tidak rata, sebagian tertutup oleh sekret yang kental dan purulent. Pada bronkiektasis terjadi stasis sekret saluran napas yang terinfeksi, penurunan klirens mukus saluran napas, dan dilatasi regional atau difus dinding saluran napas, penebalan dan destruksi struktur saluran napas. Berbagai kondisi menyebabkan seorang anak rentan menderita bronkiektasis diantaranya: penyempitan saluran napas proksimal (penekanaan saluran napas, obstruksi intraluminal), post infeksi virus, bakteri ataupun jamur. Pada kondisi yang mempengaruhi daya tahan tubuh seperti pada kistik fibrosis, diskinesia siliari primer, dan imunodefisiensi primer ataupun didapat memacu terjadinya bronkiektasis.¹¹^,¹²

4. Kistik fibrosis

Kistik fibrosis adalah penyakit autosomal resesif yang disebabkan oleh mutasi gen Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator (CFTR). Kistik fibrosis merupakan gangguan monogenik yang diketahui sebagai penyakit multisistem. Penyakit ini ditandai dengan adanya infeksi bakteri kronis pada saluran napas yang pada akhirnya akan menyebabkan bronkiektasis, insufisiensi eksokrin pankreas, disfungsi intestinal, fungsi kelenjar keringat abnormal, dan disfungsi urogenital.¹³

Patofisiologi kistik fibrosis terjadi karena 1. adanya kelainan pada gen CFTR, 2. tidak adanya protein CFTR, 3. dehidrasi pada cairan permukaan saluran napas, 4. kelainan klirens bakteri pada saluran napas, 5. diskinesia siliar sekunder, 6. destruksi epitel sauran napas.¹⁴

5. Diskinesia siliaris primer

Diskinesia siliaris primer atau Primary Ciliary Dyskinesia (PCD) adalah kelianan genetik autosomal resesif yang ditandai dengan adanya perubahan anatomi atau struktur pada silia saluran napas yang menyebabkan inflamasi dan infeksi kronik yang berulang pada saluran napas atas dan bawah. Gejala dimulai sejak lahir yang disebabkan oleh gangguan klirens mukosiliar. Pada anak normal silia membersihkan jalan napas dari mucus, bakteri dan debris. Diskinesia siliaris primer disebabkan oleh kelainan silia yang sering karena kelainan struktur. Pada PCD sekitar 50% disertai dengan adanya situs inversus (sindrom Kartagener).¹⁵^,¹⁶

Diskinesia siliaris primer dicurigai pada anak dengan gejala: ¹⁴

a. Adanya situs inversus atau defek organ torakoabdominal.

b. Infeksi berulang pada saluran napas atas (otitis, sinusitis) atau saluran napas bawah (pneumonia, abses) dan peyakit paru kronik yang tidak diketahui penyebabnya seperti bronkiektasis, batuk kronik, dan atelektasis.

c. Sindrom distres napas pada neonatus yang tidak diketahui penyebabnya.

d. Terdapat anggota keluarga yang didiagnosis menderita PCD.

e. Penyakit jantung bawaan dengan infeksi saluran napas kronik dan berulang.

Manifestasi klinis bervariasi berdasarkan usia. Pada prenatal ditemukan ventrikulomegali dan situs inversus pada pemeriksaan ultrasonografi. Pada neonates didapatkan adanya distress napas yang memerlukan suplementasi oksigen. Pada anak ditemukan batuk produktif, atelectasis, pneumonia, bronkiektasis, polip hidung, rinosinusitis kronik, otitis kronik. Pada remaja ditemukan adanya bronkiektasis, batuk kronik dengan sputum mukopurulen, dan infertilitas.¹⁴

6. Pasca infeksi bronkiolitis obliteran (PIBO)

Pasca infeksi bronkiolitis obliteran merupakan penyakit paru kronik yang mengenai beberapa saluran napas. Bronkiolitis obliteran pasca infeksi ditandai dengan adanya obstruksi lumen saluran napas oleh jaringan granulasi, inflamasi dan fibrosis dengan obliterasi saluran napas kecil dan bronkiektasis. Penyebab tersering adalah infeksi adenovirus. Selain itu measles, influenza, parainfluenza, dan respiratory syncytial virus (RSV). Bronkiolitis obliteran pasca infeksi juga sering disebabkan oleh bakteri seperti S. aureus, S. pneumonia, Mycoplasma pneumonia.¹⁷

Gejala berupa sesak, wheezing, batuk produktif yang menetap merupakan tanda awal PIBO. Beberapa anak awalnya mendapat tatalaksana sebagai asma namun tidak memberikan respon terhadap bronkodilator dan kortikosteroid baik oral maupun inhalasi.¹⁷

Diagnosis PIBO dapat ditegakkan apabila memenuhi kriteria sebagai berikut: (1) adanya riwayat bronkiolitis virus akut dan pneumonia virus sebelum usia 3 tahun, (2) adanya bukti obstruksi saluran napas persisten setelah kejadian tersebut yang ditemukan dari pemeriksaan fisik dan atau fungsi paru yang tidak memberikan respon terhadap pemberian kortikosteroid dan bronkodilator selama 2 minggu, (3) gambaran radiologi obstruksi berupa hiperinflasi atelektasis, penebalan dinding bronkus, dan bronkiektasis, (4) pada pemeriksaan high resolution commuted tomography (HRCT) ditemukan gambaran mosaic perfusion, (5) dan penyakit paru obtruktif kronik pada anak yang lainnya sudah disingkirkan.¹⁴

7. Tuberkulosis

Tuberkulosis (TB) adalah penyakit akibat infeksi kuman M. tuberkulosis yang bersifat sistemik sehingga dapat mengenai hampir semua organ tubuh dengan lokasi terbanyak di paru yang biasanya merupakan lokasi infeksi primer.¹⁸ Risiko anak terinfeksi TB diantaranya: anak yang memiliki kontak dengan penderita dewasa dengan TB aktif, daerah endemis, kemiskinan, lingkungan yang tidak sehat. Pada perkembangan penyakit TB dapat terjadi obstruksi pastial ataupun total pada bronkus akibat kelenjar limfe yang menekan bronkus.¹⁹ Beberapa penelitian menunjukan hubungan infeksi TB dengan adanya obstruksi saluran napas. Hal ini dibuktikan dengan uji fungsi paru yang menunjukan adanya obstruksi.²⁰

8. Asma bronkial

Asma didefinisikan sebagai penyakit heterogen dengan karakteristik gangguan inflamasi kronik saluran napas. Inflamasi kronik ini berhubungan dengan hiperresponsifitas saluran napas yang menyebabkan episode berulang dari wheezing, sesak nafas, rasa dada tertekan dan batuk khususnya pada malam atau dini hari. Intensitas, lama gejala, dan penyempitan saluran napas yang bervariasi dari waktu ke waktu dengan intensitas yang bervariasi juga, dan disertai dengan keterbatasan airan napas ekspirasi yang bervariasi.²¹

Anak penderita asma yang bermanifestasi sejak dini akan bertahan dengan gejala dan derajat keparahan pada anak dapat memperkirakan derajat keparahan pada saat dewasa. Terdapat kesulitan menegakkan diagnosis pada anak <5 tahun. Pada anak >5 tahun diagnosis asma berdasarkan: 1. Riwayat gagal napas akut yang mengalami perbaikan dengan short acting beta adrenergic (SABA), 2. Peningkatan kadar IgE tanpa adanya infeksi parasite, eosinophilia dan uji hipersensitifitas kulit yang positif terhadap alergen udara, 3. Spirometri dan uji hipersensitifitas bronkus dengan metakolin.¹⁴

Beberapa faktor yang berhubungan dengan meningkatnya risiko diantaranya: anak atau keluarga dengan riwayat alergi, jenis kelamin laki-laki, obesitas, polusi, terpapar asap rokok, reccurent infant wheezing, infeksi RSV yang berat, pneumonia pada tahun pertama kehidupan, dan hipersensitifitas bronkus.¹⁴

Pendekatan diagnosis

Anamnesis dan pemeriksaan fisik

Kecurigaan terhadap bronkopulmonari displasia didapatkan riwayat kelahiran prematur, gagal napas dan penggunaan ventilator. Adanaya riwayat infeksi perinatal, infeksi paru berulang, sesak napas, sianosis, gagal tumbuh dan gejala neurologis dan kardiovaskular.²^,⁶^,⁷ ¹⁴

Pada penyakit paru interstitial kronik keluhan berupa batuk yang dapat disertai darah, sesak, aktivitas yang terganggu, infeksi pernapasan yang berulang. Adanya riwayat paparan zat organik ataupun non organik. Pada pemeriksaan fisik didapatkan retraksi, wheezing, takipnea, sianosis dan clubbing finger.⁹

Pada bronkiektasis didapatkan batuk kronik produktif, batuk darah, wheezing berulang, riwayat menghirup zat iritan, aspirasi. Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya struktur saluran napas yang abnormal, adanya rinosinusitis, penurunan saturasi oksigen dan gagal tumbuh.¹⁸

Pada kistik fibrosis didapatkan batuk berdahak, batuk berdarah, sesak napas, mengi dan aktivitas yang terganggu karena sesak. Kistik fibrosis eksaserbasi didahului dengan infeksi virus. Pemeriksaan fisis sering didapatkan adanya sinusitis, polip, clubbing finger, hypertrophic pulmonary arthropaty.¹⁸

Pada PCD sebagian besar anak menderita rhinitis persisten, gangguan pendengaran konduksi, situs anomali yang berhubungan dengan kelainan jantung.¹⁶ Pada PIBO didapatkan riwayat bronkiolitis atau pneumonia pada anak yang sebelumnya sehat sebelum usia 3 tahun. Gejala menetap setelah pemberian kostikosteroid sitemik dan bronkodilator selama 2 minggu.¹⁷

Pemeriksaan penunjang

1. Tes fungsi paru

Tes fungsi paru dapat membantu menentukan gangguan berupa obstruktif atau restriktif. Pada PIBO, kistik fibrosis, PCD, asma, BPD, TB, dan bronkiektasis didapatkan gangguan obstruktif, dimana terjadi penyempitan saluran napas dan gangguan aliran udara di dalamnya. Hal ini dapat dilihat dari penurunan rasio force expiratory volume 1 second (FEV1): force vital capacity (FVC) <70% dan FEV1 <80%. Pada penyakit paru interstitial kronik didapatkan gangguan restriktif berupa hambatan dalam pengembangan paru. Manifestasi spirometrik menunjukan total lung capacity (TLC) <80% dan FVC < 80%.²² Pada PIBO gangguan berupa obstruksi dengan force expiratory flow (FEF) 25-75%. Apabila didapatkan penurunan (<30%) merupakan tanda dari PIBO.¹⁷ Pada asma uji fungsi paru penting untuk menentukan diagnosis. Peningkatan FEV1 >12% pada uji reversibilitas dapat menjadi dasar diagnosis asma.²¹

2. Pencitraan

Foto toraks

Foto polos toraks merupakan pemeriksaan pertama pada anak dengan gejala penyakit paru kronik. Pemeriksaan foto polos toraks dapat memberikan banyak informasi walaupun kadang tidak khas. Pada penyakit paru interstitial kronik didapatkan infiltrate difus sedangkan penyakit paru obtruktif kronis akan tampak emfisematous.⁹ Kistik fibrosis ditemukan atelectasis segmental atau lobar di lobus atas.¹⁸ Pada asma foto toraks tampak hiperaerasi, dengan penebalan peribronkial. Pada kistik fibrosis kadang ditemukan normal namun pada fase lanjut dapat ditemukan penebalan dinding bronkus, impaksi mukoid, dan kadang ditemui kavitas pada lobs atas paru. Pada TB paru pembesaran kelenjar limfe hillus dan dapat juga ditemukan kalsifikasi dan milier.²³ Bronkopulmonari displasia didapatkan gambaran reticular opacity yang tersebar diseluruh lapang paru (Gambar1). ²⁴ Pada PIBO foto toraks didapatkan perubahan tidak spesifik seperti hiperinflasi, infiltrate interstitial, penebalan peribronkial, atelektasis segmental ataupun subsegmental dan adanya konsolidasi.¹⁷

Gambar 1. (a) Gambaranhiperaerasi pada asma, (b) Gambaran Reticular Opacity pada Broncopulmonari Displasia, (c) Gambaran TB millier

Sumber: Agron²⁴, Blickman²³

Commputed topography scan (CT scan)

High-Resolution CT (HRCT) merupakan pemeriksaan pilihan dalam mendiagnosis penyakit paru kronik. Pemeriksaan ini dapat memperlihatkan struktur parenkim hingga tingkat lobulus paru dan vaskularisasi paru. Selain itu tingkat radiasi lebih rendah sehingga lebih aman untuk anak.⁹

Pada BPD tampak adanya hiperaerasi, lesi parenkim berupa konsolidasi, atelektasis atau interlobular lines.²⁵ Sedangkan bronkiektasis ditemukan gambaran signet ring sign, tram track, air trapping dan mucoid impaction.¹⁸(Gambar 2)

Gambar 2. (a) Hiperaerasi pada Bronkopulmonari Displasia, (b) Signet Ring Sign pada Bronkiektasis

Sumber: Shin²⁵, Hugue²⁶

Penyakit paru interstitial kronik berupa penebalan septum interlobularis dan pleura, peningkatan densitas atau honey comb appearance.²⁷ Pada PCD gambaran CT scan menunjukan adanya atelektasis, penebalan dinding bronkus dan air trapping.²⁸ gambaran air trapping juga ditemukan pada kistik fibrosis, bronkiektasis dan asma.²⁹ Pada PIBO menunjukan gambaran berupa penebalan dinding bronkus, mosaic perfusion, air trapping dan bronkiektasis.¹⁷

Gambar 4. (a) Fibrosis Paru pada Pneumonia Interstial Idiopatik. (b) Honey Comb Lung pada Usual Interstitial Pneumonia. (c) mosaic perfusion dan bronkiektasis pada BOPI (d) konsolidasi TB milliar

Sumber: Gotway²⁷, Champ¹⁷

3. Laboratorium darah

Pemeriksaan laboratorium jarang dilakukan untuk mendiagnosis penyakit paru kronik kecuali untuk menyingkirkan kelainan sistemik seperti imunodefisiensi. Pemeriksaan immunoglobulin E dan eosinophil dilakukan pada pasien dengan kecurigaan alergi terhadap suatu alergen misalkan pada pneumitis hypersensitivity.¹⁰ Pemeriksaan laboratorium pada penyakit paru kronik terjadi penurunan kadar saturasi oksigen, dan pada penyakit yang lanjut didapatkan hiperkarbia.⁹ pada kistik fibrosis jika terjadi komplikasi infeksi Aspergillus fungatus terjadi peningkatan kadar Ig E(>500 u/ml).¹⁸

4. Mikrobiologi

Pemeriksaan mikrobiologi dilakukan pada eksaserbasi bronkiektasis umumnya disebabkan oleh S. penumoniae, H. influenza, Moraxela sp. dan P. aeorginosa. Sedangkan pada kistik fibrosis dari isolasi sinus paranasal sering ditemukan Pseudomonas aeruginosa, S. aureus dan MRSA.¹⁸

Pada PCD infeksi sekunder biasanya disebabkan oleh Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumonia. Pseudomonas aeruginosa dan nontuberculous mycobacteria.¹⁵

Diagnosis pasti TB jika ditemukan kuman M. tuberkulosis pada pemeriksaan mikrobiologi. Dapat dilakukan dengan pemeriksaan mikroskopis sediaan langsung untuk menemukan basil tahan asam atau pemeriksaan biakan kuman M. tuberkulosis.¹⁹

5. Bronkoskopi

Pada bronkoskopi, bronkiektasis dapat ditemukan kelianan berupa obstruksi intra luminal (tumor atau benda asing) atau dinding saluran napas (trakeobronkomalasia) atau ekstramural yang menekan saluran napas. Selain itu tampak mukosa yang atrofi, peningkatan sekret, peningkatan vaskularisasi, dan hipertrofi dinding saluran napas. ¹⁸

Pada bronkoskopi dapat dilakukan bronchoalveolar lavage (BAL). Pada pemeriksaan akan didapatkan adanya netrofil pada BPD, PIBO, kistik fibrosis, dan bronkiektasis. Sedangkan pada asma didapatkan sel eosinofil.¹⁴

6. Histopatologi

Dengan meningkatnya jumlah penyakit paru kronis dengan gejala yang hampir sama pemeriksaan histologis menjadi sangat penting, pemeriksaan histopatologis merupakan gold standard pada penyakit paru interstitial kronik dan menjadi pemeriksaan terakhir dari serangkaian pemeriksaan yang ada. Pemeriksaan histopatologis dapat dilakukan dari bronkoskopi, transtorakal, transkutan ataupun open biopsy.¹⁰^,³⁰

7. Pemeriksaan lain

Tes kandungan klorida keringat (sweat chloride test), jika kadar klorida > 60 mEq/L merupakan tanda khas untuk kistik fibrosis. Pada pemeriksaan prenatal dapat dilakukan pemeriksaan terhadap villi korionik pada usia kehamilan 10-12 minggu.¹³

Pada PCD dapat dilakukan skrining uji sakarin. Persepsi yang terlambat terhadap rasa terhadapa sakarin yang diletakkan pada konka mengindikasikan gangguan klirens silia. Pemeriksaan lain yaitu pemeriksaan nitrit oksid hidung hampir selalu didapatkan kadar yang rendah. Pemeriksaan ultrastuktur silia dengan mikroskop transmisi elektron merupakan baku emas. Jika didapatkan kelainan pada ciliary beat frequency (CBF) dan ciliary beat pattern (CBP) yang abnormal. Jika CBF dan CBP abnormal dilanjutkan pemeriksaan kultur dari air-liquid interface (ALI) untuk menyingkirkan defek sekunder pada PCD yang disebabkan infeksi atau inflamasi.¹⁶

Uji tuberkulin merupakan alat diagnosis TB yang memiliki sensitifitas dan spesifisitas yang tinggi. Uji tuberculin dapat dilakukan dengan menyuntikan intrakutan 0,1 mL PPD RT-23 2TU atau PPD S 5TU di bagian volar lengan bawah. Pembacaan dilakukan 48-72 jam setelah penyuntikan.¹⁹

Pada asma dapat diperiksakan pengukuran kadar IgE, hitung eosinofilia dan uji hipersensitifitas kulit untuk mendukung diagnosis.²¹

Tatalaksana

Tujuan dari terapi penyakit paru kronis ini diantaranya:³

- Mengidentifikasi dan menatalaksana penyebab yang mendasarinya dan mencegah progresifitas

- Mempertahankan dan memperbaiki fungsi paru

- Mengurangi tingkat kekambuhan dan memperbaiki kualitas hidup dengan mengurangi gejala sehari-hari

Terapi pada penyakit paru kronik meliputi:

1. Terapi oksigen dan ventilator

Terapi oksigen diberikan untuk mengatasi hipoksia.¹⁸ Pada bronkopulmonari displasia terapi oksigen ditujukan untuk meminimalkan bantuan ventilator dan overdistensi dengan mempertahankan volume tidal normal, mempertahankan kapasitas residu fungsional dengan tekanan akhir ekspirasi. Suatu konsensus bertujuan mengurangi cedera karena ventilasi dan intubasi digunakan nasal continuous positive airway pressure (NCPAP). Jika pada bayi normal saturasi oksigen 97-100%, pada BPD dipertahankan pada 95-98%, namun pada beberapa penelitian dapat dipertahankan kadar oksigen yang lebih rendah 89-94%.²

Pada PIBO untuk mempertahankan saturasi oksigen diatas 94% beberapa anak memerlukan terapi oksigen dirumah dalam jangka waktu lama setelah fase infeksi akut. Sekitar 87% anak memerlukan terapi terapi oksigen hingga 33 bulan setelah pulang perawatan di rumah sakit. ¹⁷

2. Antibiotik

Pada kistik fibrosis antibiotik diberikan untuk mengatasi eksaserbasi, mencegah dan mengeradikasi serta mengontrol infeksi. Azitromisin efektif dalam mengatasi eksaserbasi.³¹ Pada bronkiektasis pemberian azitromisin 5 mg/kg/hari sebanyak 3 kali dalam seminggu selama 4 bulan mengurangi frekuensi eksaserbasi. Nebulisasi tobramisin selama 6 bulan dapat memperbaiki fungsi paru dan mengurangi jumlah eksaserbasi.³¹

Pada PCD tidak ada bukti yang merekomendasikan pemberian antibiotik profilaksis. Pemberian antibiotik peroral dosis tinggi diberikan apabila gejala memburuk dengan adanya gangguan fungsi paru. Apabila keluhan tidak membaik antibiotic diganti menjadi intravena. Untuk eradikasi P. aeruginosa sama dengan pad kistik fibrosis.¹⁵

Pada PIBO dengan eksaserbasi akut dapat diberikan antibiotik untuk mencegah lesi baru. Antibiotik inhalasi dapat diberikan pada anak yang terinfeksi Pseudomonas.¹⁷

Pada TB antibiotik berupa kombinasi minimal 2 macam obat yang diberikan dalam jangka waktu lama (6-12 bulan). Pengobatan TB terdiri dari 2 fase yaitu fase intensif (2 bulan pertama) dan fase lanjutan. Pada fase intensif diberikan rifampisin, isoniazid, dan pirazinamid. Sedangkan pada fase lanjutan dibeikan rifampsisin dan isoniazid.¹⁹

3. Anti inflamasi

Pemberian anti inflamasi seperti kortikosteroid menghambat sitokin yang memacu reaksi inflamasi di paru. Kortikosteroid pada BPD yaitu dengan meningkatkan sintesis surfaktan, meningkatkan aktifitas beta adrenergik, memacu produksi antioksidan, stabilisasi membrane sel dan lisosom, mempebaiki mikrosirkulasi paru dan menghilangkan cairan paru yang berlebihan. Pemberian deksametason 0,5 mg/kg/hari diturunkan 10% tiap 3 hari selama 18 hari.²

Pada penyakit paru interstitial kronik pemberian umumnya prednisolon oral dengan dosis 1-2 mg/kg/hari. Anak dengan penyakit yang berat paling baik diberikan metil prednisoslon pulse 10-30 mg/kg/hari selama 3 hari berturut setiap bulan sebanyak 3 siklus, tetapi jika diperlukan dapat dilanjutkan hingga 6 bulan atau lebih tergantung pada repon penyakit. Setelah penyakit terkontrol dosis metil prednisolone diturunkan. Jika tidak berespon dengan kortikosteroid dapat diberikan obat imunosupresif atau sitotoksisik seperti azathioprine, cyclophosphamide, cyclosporine, atau methotrexate. ¹⁰

Pada PCD belum ada rekomendasi untuk pemberian anti inflamasi.¹⁵ Pada asma untuk mengontrol dapat diberikan inhalasi kortikosteroid.¹⁴ Sedangkan pada PIBO, 64,7% anak mengalami perbaikan klinis setelah pemberian kortikosteraoid sistemik selama 1 bulan. Penelitian lain menyebutkan bahwa pemberian metilprednisoslon dosis tinggi (25-30 mg/kg/hari selama 3 hari) setiap bulan saturasi oksigen kembali normal setelah pemberian bulan ke-6.¹⁷

4. Terapi bronkodilator oral dan inhalasi

Pada BPD nebulisasi bronkodilator diberikan karena adanya hipereaktivitas bronkus dan hipertrofi saluran napas. Pemberian metilxantin mempercepat untuk penghentian ventilator mekanik. Namun metil xantin memiliki efek samping berupa jitteri, kejang dan gastroesofageal refluks.¹⁸

Pada asma eksaserbasi inhalasi bronkodilator SABA merupakan pilihan pertama.¹⁴ Pada PCD pemberian inhalasi bronkodilator tidak memperburuk reaktivitas saluran napas namun tidak terlalu efektif. Pemberian normal salin atau hipertonik belum ada bukti efektif.¹⁵

Pada bronkiektasis nebulisasi hipertonik salin efektif pada anak yang belum dapat mengeluarkan dahak sendiri dan dapat memperbaiki klirens saluran napas.³² Pada kistik fibrosis nebulisasi hipertonik salin dalam jangka waktu lama (48 minggu) dapat memperbaiki fungsi paru ketika diberikan bersama dengan terapi bronkodilator.¹²

Terapi bronkodilator masih kontroversi pada PIBO. Sekitar 25% anak yang memberikan hasil yang baik pada terapi ini.¹⁷

5. Mukolitik antitusif

Penelitian terbaru mengemukakan bahwa tidak ada bedanya pemberian antitusif, mukolitik, dan kombinasi antihistamin dekongestan dengan placebo bahkan memiliki potensi efek samping.³³

6. Nutrisi

Nutrisi yang adekuat diperlukan untuk mendukung tumbuh kembang anak.⁴ Pada penyakit paru kronik terjadi peningkatan penggunaan energi sedangkan asupan sering kurang sehingga perlu diberikan 20-40% lebih tinggi dari kebutuhan.²^,⁷^,¹⁶ Susu formula tinggi lemak mengurangi produksi karbon dioksida dan memperbaiki pernapasan.²

7. Terapi cairan

Pada BPD retriksi cairan 100-120 ml/kg per hari dan terapi diuretik menurunkan total cairan tubuh cairan ekstraselular, cairan interstisial yang menyebabkan perbaikan fungsi paru. Furosemide diberikan 1 mg/kg intravena atau 2 mg/kg per oral, klortiazid 20 mg/kg per oral, hidroklortiazid 2 mg/kg, dan spironolakton 1,5 mg/kg, semuanya diberikan 2 kali sehari.²

Pendekatan diagnosis

Pada lampiran 1 menunjukkan karakteristik dari berbagai penyakit paru kronik. Berdasarkan data tersebut dapat dilakukan pendekatan diagnostik berdasarkan keluhan, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Lampiran 2 menunjukan pendekatan diagnosis penyakit paru kronik berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang sederhana. Anak datang dengan keluhan sesak napas dana tau batuk dapat ditanyakan bentuk batuknya berupa produktif ataukah non produktif. Batuk non produktif mengarah kepada BPD dan asma sehingga untuk membedakan dapat dilakukan dengan tes bronkodilator. Sedangkan apabila batuk produktif disertai dengan darah atau tidak. Batuk produktif disertai darah didapatkan pada kistik fibrosis, bronkiektasis, TB dan penyakit paru interstitial. Kemudian dapat dilihat ada tau tidaknya clubbing finger yang dapat kita temukan pada kistik fibrosis, bronkiektasis dan penyakit paru interstitial. Pada uji fungsi paru penyakit paru interstitial menunjukan gangguan restriktif sedangkan bronkiektasis dan kistik fibrosis menunjukan gangguan obstruksi. Keduanya dapat dibedakan dengan melakukan chloride sweat test.¹⁴^,¹⁸

Prognosis

Prognosis berbeda tiap penyakit paru kronik. Bronkopulmonari displasia tergantung derajat keparahan dan usia gestasi, kistik fibrosis tergantung kelompok mutasi sedangkan bronkiektasis tergantung onset dan etiologi.¹⁴ Pada anak dengan PIBO umumnya kronik nonprogersif. Namun dalam seuatu penelitian yang dilkaukan selama 3,5 tahun menyatakan angka kematian sebesar 9,7% dan 67,7% anak didapatkan gejala yang menetap.¹⁷

Anak dengan penyakit paru kronik sering mengalami permasalahan berupa gangguan pertumbuhan dan perkembangan, gangguan aktivitas sehari-hari dan gangguan fungsi paru dan jantung.³⁴

Simpulan

Berbagai penyakit paru kronik memiliki gejala yang sama bahkan penyakit diluar paru memiliki gambaran yang menyerupai penyakit paru kronis. Sehingga memerlukan pemeriksaan yang teliti mulai dari anamnesis, pemeriksaan fisik ataupun penunjang. Tatalaksana tidak hanya terapi farmakologi untuk mencegah progresifitas dan menginduksi remisi, tetapi termasuk terapi suportif, obat pengurang gejala dan mentatalaksana komorbid.

Daftar pustaka

1. Rossi UG, Owens CM. The radiology of chronic lung disease in children. Arch Dis Child. 2005;90:601–7.

2. Yu V, Tan J-B. Chronic lung disease in preterm neonates. World Journal of Pediatrics. 2007;3(3):170-86.

3. Weber HC, Gie RP, Cotton MF. The challenge of chronic lung disease in HIV-infected children and adolescents. Journal of the International AIDS Society 2013;16(18633).

4. Abrams SA. Chronic Pulmonary Insufficiency in Children and Its Effects on Growth and Development. Journal of Nutrition. 2001;131:938-41.

5. Singanayagam A, Joshi PV, Mallia P, Johnston SL. Viruses exacerbating chronic pulmonary disease: the role of immune modulation. BMC Medicine. 2012;10(27).

6. Ho LY. Bronchopulmonary Dysplasia and Chronic Lung Disease of Infancy: Strategies for Prevention and Management. Ann Acad Med Singapore 2002;31:119-31.

7. Kair LR, Leonard DT, Anderson JM. Bronchopulmonary Dysplasia. Pediatrics in Review. 2012;33(255).

8. Documents ATS. Statement on the Care of the Child with Chronic Lung Disease of Infancy and Childhood. Am J Respir Crit Care Med. 2003;168:356-96.

9. Clement A. Task force on chronic interstitial lung disease in immunocompetent children. Eur Respir J. 2004;2:686-97.

10. Clement A, Nathan N, Epaud R, Fauroux B, Corvol H. Interstitial lung diseases in children. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2010;5(22).

11. Banjar H. Childhood Bronchiectasis : A Review. Bahrain Medical Bulletin. 2006;28(2).