PENANGANAN PERAWAKAN PENDEK

Pendahuluan

Perawakan pendek sering tidak terdeteksi di masyarakat karena perawakan pendek terjadi sangat umum sehingga dianggap normal. Anak dengan perawakan pendek merupakan indikator paling baik untuk menentukan kesejahteraan anak dan cerminan yang akurat dalam ketidaksetaraan sosial. Perawakan pendek merupakan bentuk malnutrisi anak paling sering dan pada tahun 2013 prevalensi diperkirakan 161 juta anak diseluruh dunia.¹ Di Indonesia 35,1% remaja mengalami perawakan pendek.² Kegagalan pertumbuhan linier sebagai penanda beberapa kelainan patologis yang berhubungan dengan morbiditas dan mortalitas, kehilangan potensi pertumbuhan fisik, mengurangi pertumbuhan saraf dan fungsi kognitif, serta peningkatan risiko penyakit kronis pada masa dewasa.¹

Perawakan pendek merupakan gejala, bukan suatu penyakit. Anak dengan perawakan pendek harus dicari penyebabnya, semakin pendek semakin besar kecurigaan adanya suatu kelainan patologis. Deteksi dini perawakan pendek pada anak perlu dilakukan untuk intervensi secepatnya karena memiliki dampak terhadap aspek psikososial, kualitas hidup, biaya pengobatan dan fasilitas lingkungan.^3-5

Penurunan fungsi fisik dan kognitif yang menyertai perawakan pendek merupakan suatu ancaman terhadapa perkembangan anak. Peningkatan kesadaran akan besarnya angka perawakan pendek dan semua konsekuensinya, sehingga diidentifikasi sebagai priorotas kesehatan global utama dan fokus perhatian internasional dengan target global pada tahun 2025 sebagai tantangan mencegah kegagalan pertumbuhan linier sekaligus menjaga agar anak tidak terlalu gemuk dan obesitas.¹

Pada sari pustaka ini akan dibahas mengenai tatalaksana perawakan pendek.

Definisi

Perawakan pendek didefinisikan sebagai jika panjang atau tinggi anak dibawah -2 standar deviasi (<-2SD) berdasar kurva standar pertumbuhan WHO sesuai dengan usia dan jenis kelamin. Pengukuran panjang badan untuk anak dibawah 2 tahun sedangkan tinggi badan untuk anak diatas 2 tahun.¹^,⁶

Epidemiologi

Prevalensi perawakan pendek secara global menurun yang diperkirakan 40% pada tahun 1990 dan 25% pada tahun 2013. Perkembangan yang sangat baik ditunjukan oleh region Asia yang terjadi penurunan proporsi perawaakan pendek 48% sampai 25% antara tahu 1990 dan 2013. Di Afrika terjadi penurunan yang lebih rendah yaitu adri 42% hingga 34%. Hingga saat ini Afrika timur dan barat serta asia selatan dan tengah diperkirakan memiliki prevalensi yaitu 43% di Afrika Timur, 34% Afrika barat, dan Asia Selatan 35%. (Gambar 1.)¹

Gambar 1. Prevalensi perawakan pendek 1990-2013.

Sumber: Onis.¹

Ditingkat negara memiliki rata-rata anak perawakan pendek yang bervariasi. Gambar 2. menunjukan perkiraan prevalensi yang terbaru. Rata-rata perawakan pendek dikategorikan berdasarkan tingkat keparahan mulai dari rendah (kurang dari 20%) hingga sangat tinggi (≥40%). Tingkatan yang sangat tinggi terdapat pada Timor Leste, Burundi dan Niger dengan nilai diatas 50%.¹

Gambar 2. Prevalensi Perawakan Pendek Berdasarkan Negara

Sumber: Onis.¹

Perawakan pendek merupakan masalah kesehatan masyarakat di negara dengan penghasilan rendah dan menengah karena berhubungan dengan risiko mortalitas anak. Perawakan pendek berkontribusi terhadap 14,5% kematian dan 12,6% angka disabilitas pada anak kurang dari 5 tahun. Anak perawakan pendek lebih rendah pada anak usia sekolah, hal ini berarti bahwa anak pendek cenderung untuk lambat sekolah. Perawakan pendek juga lebih banyak pada tingkat pendidikan orang tua yang renda dan tingkat sosial ekonomi yang rendah.⁶

Etiologi

Perawakan pendek menggambarkan status gizi atau status kesehatan di masa lalu yang kurang baik dan menunjukkan adanya gangguan pertumbuhan linier pada seseorang. Perawakan pendek merupakan dampak dari asupan gizi yang kurang, baik dari segi kualitas maupun kuantitas, tingginya kesakitan, atau merupakan kombinasi dari keduanya. Kondisi tersebut sering dijumpai di negara dengan kondisi ekonomi kurang.⁷

Asupan zat gizi makro, seperti energi, protein, dan zat gizi mikro, seperti Zn yang kurang, terutama pada masa pertumbuhan, akan mengganggu proses pertumbuhan seorang anak yang berdampak pada perawakan pendek. Infeksi berulang (kronis), seperti infeksi saluran pernafasan akut (ISPA) dan diare, juga merupakan penyebab utama terjadinya gangguan tumbuh-kembang pada anak. Status gizi buruk dan infeksi merupakan lingkaran setan yang diduga merupakan faktor determinan utama terjadinya masalah gangguan tumbuh-kembang anak, salah satunya adalah perawakan pendek. Permasalahan gizi buruk maupun infeksi sangat berkaitan dengan kondisi sosial-ekonomi dan lingkungan keluarga. Status ekonomi yang buruk menyebabkan ketidakmampuan keluarga untuk menyediakan asupan gizi yang cukup dan lingkungan rumah yang memenuhi syarat kesehatan. Kondisi lingkungan rumah yang buruk, seperti kondisi fisik rumah yang tidak memadai dan kepadatan hunian yang tinggi, merupakan kondisi awal (predisposing factor) yang membuat anak menjadi lebih rentan terhadap berbagai penyakit infeksi, sehingga memperberat atau bahkan penyebab utama terjadinya status gizi buruk (malnutrisi).⁷

Penyebab perawakan pendek dapat dibagi menjadi:³^,⁸

1. Penyebab non endokrin: perawakan pendek keturunan, pertumbuhan dan pubertas terlambat, penyakit kronis

2. Kelainan endokrin: hipotiroid, hipopituitari,

3. Kelainan genetik: syndrome turner, sindrom down

Angka kejadian penyebab perawakan pendek menurut suatu penelitian adalah:³

1. Sebagian besar penyebab perawaan pendek karena kalainan non endokrin yaitu:

- Perawakan pendek keturunan 37%

- Pertumbuhan dan pubertas terlambat 27%

- Perawakan pendek keturunan/pertumbuhan lambat 17%

- Penyakit sistemik 9%

2. Hanya sekitar 5% anak disertai dengan masalah endokrin atau lainnya

- Defisiensi hormone pertumbuhan 3%

- Hipotiroid 1%

- Syndrome turner 3% pada perempuan

Sumber lain mengklasifikasikan perawakan pendek seperti tampak pada Gambar 3.

Non Proporsional

Proporsional

- Displasia skeletal

- Penyakit metabolic tulang

Onset prenatal:

- Infeksi intra uteri

- Teratogen

- Kelainan kromosom

- Syndrome dismorfik

Onset pasca lahir:

- Malnutrisi

- Obat

- Penyakit kronis

- Syndrome dismorfik

Perawakan pendek

- Variasi normal: perawakan pendek keturunan

- Pertumbuhan dan pubertas lambat

Patologis

Gambar 3. Klasifikasi Perawakan Pendek

Sumber: Soetjiningsih³

Konsekuensi perawakan pendek

Masalah perawakan pendek pada anak perlu menjadi perhatian, karena merupakan refleksi kualitas sumber daya manusia di masa mendatang.⁷ Perawakan pendek merupakan sindrom gagalnya pertumbuhan linier yang mencerminkan berbagai gangguan patologis yang berhubungan dengan peningkatan mortalitas dan morbiditas. Hilangnya potemsi pertumbuhan fisik, penurunan perkembangan saraf dan fungsi kognitif dan peningkatan risiko penyakit kronik pada dewasa. Peraawakan pendek berhubungan dnegan peningkatan morbiditas dan mortalitas infeksi seperti pneumonia, diare, sepsis, meningitis, tuberkuosis dan hepatitis. Kondisi nutrisi yang buruk dan infeksi yang sering menyebabkan suatu siklus yang memperburuk status gizi dan meningkatkan kemungkinan infeksi. Pada infeksi terjadi gangguan nafsu makan, gangguan absorpsi usus, peningkatan katabolisme, dan secara langsung mempenagruhi pertumbuhan dan respon imun.¹ Perawakan pendek juga berhubungan dengan masalah emosional remaja diantaranya: cemas, depresi, bunuh diri, penurunan konsentrasi, masalah kognitif, dan hiperaktivitas.²^,⁹ Beberapa penelitian menunjukkan adanya keterkaitan antara perawakan pendek dengan gangguan fungsi kognitif dan prestasi belajar anak usia sekolah.⁷

Gagal tumbuh pada 2 tahun kehidupan berhubungan dengan penurunan tinggi badan saat dewasa. Ibu dengan perawakan pendek merupakan faktor risiko terhadap mortalitas perinatal dan neonatal. Perawakan pendek juga penting untuk ekonomi baik individu, rumah tangga dan masyarakat. Dewasa yang pendek burhubungan dengan lapangan pekerjaan seperti produktivitas yang rendah dan pendapatan yang rendah.¹

Diagnosis

Langkah-langkah diagnositik perawakan pendek diantaranya:

1. Anamnesis

Anamnesis terutama untuk mencari kemungkinan adanya penyebab patologi. Perlu ditanyakan mengenai riwayat kelahiran dan persalinan, tumbuh kembang, gangguan gizi, penyakit kronis, riwayat pendek dalam keluarga, aspek psikososial dan riwayat pubertas.

2. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik mencakup pemeriksaan sistematis terhadap semua sistem tubuh terutama mencari secara cermat adanya gambaran dismorfik. pemeriksaan neurologis. Kelenjar tiroid pada setiap anak juga harus diperiksa, serta perlu dinilai tingkat maturasi kelamin. Auskultasi untuk mencari masalah respirasi dan kardiovaskular dan gangguan abdomen. Penentuan segmen atas dan segmen bawah serta penentuan tinggi badan sasaran sesuai potensi tinggi genetik.

3. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk membantu menegakkan diagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis diantaranya:

- Pemeriksaan darah lengkap: Pemeriksaan skrining umum harus dilakukan untuk menilai seluruh keseimbangan elektrolit, fungsi hematologi, hati dan ginjal. Pemeriksaan ini meliputi: kimia umum meliputi BUN, kreatinin dan tes fungsi hati; urinalisis; pemeriksaan darah lengkap dengan diferensial. Pemeriksaan urin dapat membantu mengidentifikasi asidosis tubular ginjal. Pemeriksaan laju endap darah bermanfaat untuk skrining kondisi inflamasi.

- Pemeriksaan fungsi tiroid: Tes fungsi tiroid diperiksa pada anak perawakan pendek yang diduga berkaitan dengan endokrinopati. Pemeriksaan ini dilakukan untuk menentukan kemungkinan hipotiroidisme sebagai penyebab perawakan pendek.

- Pemeriksaan kadar IGF-1 dan IGFBP-3: Pengukuran IGF-I dan IGFBP-3 secara random telah menjadi pemeriksaan skrining lini pertama untuk defisiensi GH.

- Pemeriksaan hormon gonadotropin. Pubertas yang terlambat merupakan bagian dari pola pertumbuhan pada CDGA dan terjadi deselerasi pertumbuhan linier relatif terhadap standar populasi.

- Pemeriksaan usia tulang. Usia tulang berkaitan dengan metode untuk menilai maturitas tulang dengan membandingkan gambaran yang ditunjukkan oleh pusat epifise yang diperoleh dari gambaran radiologi dengan standar menurut usia.

- Pemeriksaan kariotipe. Pemeriksaan kariotipe dilakukan pada anak perawakan pendek yang diduga suatu sindrom

Alur diagnosis perawakan pendek tampak pada gambar 4.

Gambar 4. Alur diagnosis perawakan pendek

Sumber: Direktorat Jenderal Kementerian Kesehatan Indonesia¹⁰

Tatalaksana Perawakan Pendek

Setelah diagnosis perawakan pendek ditegakkan, kita harus mendiskusikan dengan orang tua tentang beratnya penyakit dan tinggi badan yang bisa dicapai dengan rencana pengobatan. Orang tua harus mengetahui untung rugi antara hasil yang diperoleh dengan biaya yang dikeluarkan, serta efek samping pengobatan. Pengobatan dengan hormon memerlukan pengobatan yang sangat mahal dengan efek samping pemberian hormone pertumbuhan seperti retensi cairan, pseudotumor serebri.³^,⁵

Tatalaksana perawakan pendek tergantung pada penyebabnya. Anak dengan variasi normal perawakan pendek tidak memerlukan pengobatan sedangkan dengan kelainan patologis terapi sesuai dengan etiologinya. Variasi normal perawakan pendek yang tidak memerlukan pengobatan yaitu: Familial short stature dan Consitutional delay of grwoth and puberty.¹⁰

Perawakan pendek yang disebabkan defisiensi growth hormone dapat diberikan Growth Hormone yang diberikan secara subkutan dengan dosis 0,05U/kg/hari untuk defisiensi hormon pertumbuhan dan 0,08 mg/kg/hari untuk sindrom Turner dan insufisiensi renal kronik. Hormon pertumbuhan diberikan 6 kali per minggu.¹⁰ Penyebab perawakan pendek karena nutrisi dan penyakit kronis merupakan penyebab tersering sehingga perbaikan nutrisi dan pengobatan terhadap penyakit yang mendasarinya merupakan hal yang penting.³^,⁴

Program intervensi perawakan pendek yang diusulkan di Indonesia baik bersifat spesifik oleh jajaran kesehatan maupun yang bersifat sensitive oleh jajaran lintas sektor dirinci sesuai dengan siklus kehidupan yaitu:¹¹

1. Ibu hamil

Intervensi terhadapa ibu hamil harus dilakukan bahkan ditingkatkan supaya ibu hamil tetap sehat dan optimal perkembangan janin yang dikandungnya, sehingga melahirkan bayi yang normal panjang badan dan berat badan yang memadai. Beberapa intervensi tersebut diantaranya:¹¹

- Intervensi 1000 hari pertama kehidupan

Intervensi pada 1000 hari pertama kehidupan yakni 270 hari (9 bulan) masa kehamilan ibu, ditambah 730 hari (usia 0-2 tahun) setelah anak lahir.periode emas tidak dapat tergantikan. Kebutuhan gizi anak terpenuhi dengan baik, potensi anakpun dapat berkembang dengan optimal dan perkembangan otak terjadi sangat cepat.¹¹

- Menjadi anggota Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)

Menjadi anggota JKN berarti mengurangi perbedaan ekonomi untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. Tahun 2014 telah dimulai pelaksanaan JKN. Sebelum pelaksanaan JKN semua pemeriksaan ibu hamil dijamin oleh jaminan persalinan (jampersal), namun setelah diterapkan JKN jaminan hanya berlaku bagi anggota JKN saja.¹¹

- Program pemberian paket makanan TKPM (tinggi kalori protein dan mikronutrien)

Menurut satu studi kohort di Kota Bogor sekitar 80% ibu hamil mendapatkan asupan kalori <100% dari angka kecukupan kalori. 78% ibu hamil asupan protein <100%, serta >80% ibu hamil kekurangan mikronutrien asam folat, zat besi, dan zink.¹¹

- Kualitas pemeriksaan ibu hamil

Cakupan pemeriksaan ibu hamil berdasarkan Riskesdas 2013 relatif baik yaitu K1 pada trimester pertama sebesar 81,3% dan K4 ideal (1kali trimester 1, 1 kali trimester 2, dan 2 kali trimester 3) mencapai 70%, namun kualitasnya yang belum optimal.¹¹

- Persalinan ditolong nakes di fasilitas kesehatan

Cakupan persalinan oleh tenaga kesehatan juga sudah memadai, Riskesdas 2013 menunjukan bahwa 86,9% persalinan telah ditolong oleh tenaga kesehatan, namun baru 76,1% yang ditolong di fasilitas kesehtan. Hasil analisis kematian ibu pada tahun 2010 menunjukan bahwa masih ada 29,4% kematian ibu yang terjadi dirumah.¹¹

- Deteksi dini penyakit menular dan tidak menular

Ibu hamil masih banyak yang menderita penyakit lain yang memperburuk kondisi kehamilannya baik itu penyakit menular ataupun tidak menular. Deteksi dini penyakit ibu hamil sangat penting agar dari awal sudah bias dipersiapkan upaya penanganan yang terbaik.¹¹

- Pendidikan kesehatan reproduksi bagi ibu hamil (buku KIA)

Pendidikan kesehatan ibu hamil sangat diperlukan diantaranya: P4K (program perencanaan persalinan dan penanganan komplikasi), kelas ibu hamil, penggunaan buku KIA.¹¹

- IMD dan ASI eksklusif

Inisiasi menyusu dini (IMD) merupakan media yang baik untuk menyampaikan bahwa ASI adalah yang terbaik buat bayi. ASI eksklusif harus terus dianjurkan agar bayi terjamin tumbuh kembangnya.¹¹

- Mengikuti program Keluarga Berencana

Program keluarga berencana pada era reformasi menunjukan kemunduran. Data Riskesdas menunjukan proporsi ibu yang tergolong 4 terlalu yaitu: terlalu muda (<20 tahun) sebanyak 8,4%, terlalu tua >35 tahun 12,1%, terlalu dekat < 2 tahun) 33,7% dan terlalu banyak >4 7,1%. Melahirkan di usia terlalu muda (<20 tahun) berpotensi besar untuk melahirkan bayi yang pendek karena ibu melahirkan sebelum proses pertumbuhan berhenti. Ibu yang terlalu tua berpengaruh terhadap bayi karena kondisi terbaik ibu untuk melahirkan adalah 20-30 tahun.¹¹

- Pemberantasan penyakit cacingan

Pada ibu yang mengalami cacingan menyebabkan anemia yang menyebabkan ibu cenderung melahirkan bayi dengan berat lahir kurang, karena zat gizi yang seharusnya terserap untuk janin dalam kandungan terhambat terserap oleh cacing.¹¹

2. Balita

- Pemantauan pertumbuhan balita

- PMT balita

- Stimulasi dini perkembangan anak

- Menjadi peserta JKN

- Pelayanan kesehatan yang optimal

3. Usia sekolah

- Wajib belajar ditingkatkan dari 9 tahun menjadi 12 tahun

- Hari dan jam belajar dibuat menjadi 5 hari/minggu, 7 jam/hari

- Program perbaikan gizi sekolah

- Pendidikan rohani dan budi pekerti

- Pendidikan kesehatan perilaku hidup bersih dan sehat

- Menyediakan air minum dan cuci tangan yang cuckup disekolah

- Penyediaan jamban yang sehat dan mencukupi

- Penyediaan tempat sampah dan pembuangan air limbah

- Pendidikan kesehatan (intra dan ekstrakurikuler)

- Sekolah dengan kawasan bebas rokok

- Sekolah bebas narkoba

- Pelayanan kesehatan disekolah

- Sekolah bebas dari tindakan bullying

- Kerjasama dengan BPJS kesehatan

- Upaya kesehatan sekolah menjadi upaya kesehatan wajib puskesmas

4. Remaja usia 13-15 tahun

- Perilaku bersih dan sehat khususnya tidak merokok, bebas narkoba, bebas minuman keras

- Perilaku makan dengan gizi seimbang

- Aktivitas fisik yang cukup

- Mulai memperkenalkan kesehatan reproduksi

- Kesadaran berlalu lintas yang baik dan sopan

5. Remaja usia 16-18 tahun

- Kesehatan reproduksi difokuskan pada perilaku reproduksi yang sehat

- Perilaku tidak merokok dan tidak mengkonsumsi narkoba

- Pendidikan gizi seimbang

- Pendidikan berlalu lintas yang baik dan sopan

6. Usia kerja

Berbagai intervensi pada usia ini tidak berdampak pada kondisi perawakan pendek yang bersangkutan tetapi berdampak terhadap keturunannya atau pada status gizi lainnya seperti obesitas. Intervensi program layak dilakukan demi perbaikan status gizi keturunannya adalah sebagai berikut:

- Mengikuti program keluarga berencana, menghindari 4 terlalu.

- Deteksi dini penyakit menular yang dapat berpengaruh terhadap kehetana dirinya ataupun janin yang dalam kandungan apabila mereka hamil

- Berperilaku sehat, tidak merokok, karena merokok merugikan diri sendiri dan keluarga sebagai perokok pasif. Kepala keluarga merokok terbukti meningkatkan kemungkinan anak pendek

- Tidak mengkonsumsi narkoba, minuman keras dan menghindari perilaku seksual berisiko

7. Usia lanjut

Menjaga status gizi tetap normal, tidak mengarah ke sindroma metabolik dan penyakit metabolik. Program yang dijalankan diantaranya:

- Perilaku hidup sehat: tidak merokok, narkoba, ataupun minuman keras

- Aktivitas fisik yang rutin dilakukan dengan waktu yang cukup

- Deteksi dini penyakit tidak menular

- Menjadi anggota JKN dengan mendaftar BPJS

- Perilaku makan yang sehat

Intervensi lain

Intervensi lain yang lebih bersifat sensitive oleh sektor non kesehatan antara lain:

- Pengentasan kemiskinan

- Ketahanan pangan dan gizi

- Peningkatan cakupan air bersih dan sanitasi

- Kelestarian lingkungan hidup

- Pencegahan pencemaran lingkungan

Simpulan

Perawakan pendek merupakan gejala, bukan suatu penyakit. Anak dengan perawakan pendek harus dicari penyebabnya. Perawakan pendek menyebabkan berbagai dampak terhadap anak, keluarga dan lingkungan. Tatalaksana ditujukan terhadap penyebabnya. Yang terbanyak adalah penyakit dan kekuarangan nutrisi. Berbagai program telah dilakukan untuk tatalaksana perawakan pendek.

DAFTAR PUSTAKA

1. Onis Md, Branca F. Childhood stunting: a global perspective. Maternal & Child Nutrition. 2016;12(1):12-26.

2. Erfanti DO, Setiabudi D, Rusmil K. The Relationship of Psychosocial Dysfunction and Stunting of Adolescents in Suburban, Indonesia. Open Journal of Medical Psychology. 2016;5:57-65.

3. Soetjiningsih. Perawakan Pendek. In: Soetjiningsih, Ranuh ING, editors. Tumbuh Kembang Anak. Jakarta: EGC; 2013.

4. Jayasena YAA, Dharshini K, Silva KSHd. Evaluation and management of short stature in children. Sri Lanka Journal of Diabetes Endocrinology and Metabolism. 2011;1:30-3.

5. Wit JM, Reiter EO, Ross JL, Saenger PH, Savage MO, Rogol AD, et al. Idiopathic short stature: Management and growth hormone treatment. Growth Hormone & IGF Research. 2008;18:111-35.

6. Senbanjo IO, Oshikoya KA, Odusanya OO, Njokanma OF. Prevalence of and Risk factors for Stunting among School Children and Adolescents in Abeokuta, Southwest Nigeria. J Health Popul Nutr. 2011;29(4):364-70.

7. Kartini A, Suhartono, Subagio HW, Budiyono, Emman IM. Kejadian Stunting Dan Kematangan Usia Tulang Pada Anak Usia Sekolah Dasar Di Daerah Pertanian Kabupaten Brebes. Kemas. 2016;11(2).

8. Cheng P-s. Management of Childhood Short Stature. Medical Bulletin. 2006;10(10).

9. Walker SP, Chang SM, Powell CA, Simonoff E, Grantham-McGregor SM. Early Childhood Stunting Is Associated with Poor Psychological Functioning in Late Adolescence and Effects Are Reduced by Psychosocial Stimulation. J Nutr. 2007;137:2464–9.

10. Indonesia DJKK, Masyarakat BK. Pedoman Penanganan Kasus Rujukan Kelainan Tumbuh Kembang Balita. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI; 2010.

11. Trihono, Atmarita, Tjandrarini DH, Irawati A, Utami NH, Tejayanti T, et al. Pendek (Stunting) di Indonesia, Masalah dan Solusinya. Sudomo M, editor. Jakarta: Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan; 2015.