DISLIPIDEMIA PADA ANAK

Pendahuluan

Dislipidemia merupakan faktor penyebab yang penting dalam terjadinya pernyakit kardiovaskular yang merupakan penyebab kematian terbanyak di dunia. Penyakit kardiovaskular dapat terjadi pada usia anak dan tercatat kerusakan endotel terjadi pada beberapa tahun pertama kehidupan pada anak dengan dislipidemi.^{1, 2} Dislipidemia adalah kelainan metabolisme lipid atau lemak yang ditandai dengan peningkatan maupun penurunan fraksi lipid dalam plasma, dan sekitar 80% disebabkan oleh faktor gaya hidup, sedangkan 20% sisanya disebabkan oleh faktor genetik.² Penanganan dislipidemia pada anak kurang mendapat perhatian sehingga memerlukan strategi diagnostik dan terapetik untuk tatalaksana dislipidemia pada anak.¹

     Pada referat ini akan dibahas mengenai definisi, jenis lipid, metabolisme lipid, skrining dan tatalaksana dislipidemia.

Definisi

Hiperlipidemi dapat diartikan sebagai kenaikan kadar kolesterol, trigliserida (TG) ataupun keduanya dalam plasma menurut umur dan jenis kelamin. Dislipidemia dipergunakan untuk menggambarkan profil lipid, dimana ada komponen yang naik (seperti: kolesterol Low Density Lipoprotein (LDL), kolesterol Very Low Density Lipoprotein (VLDL) dan trigliserida) dan komponen yang turun (seperti kolesterol High Density Lipoprotein (HDL).^{3, 4}

     Dislipidemia adalah kelainan metabolisme lipid yang ditandai dengan peningkatan maupun penurunan fraksi lipid dalam plasma. Kelainan fraksi lipid yang paling utama adalah kenaikan kadar kolesterol total, kolesterol LDL, kenaikan kadar trigliserida serta penurunan kadar HDL.^{4 3}

     Berdasarkan etiologinya hiperlipidemia dibedakan menjadi 2, yaitu hiperlipidemia primer dan hiperlipidemia sekunder. Hiperlipidemia primer adalah keadaan peningkatan kadar lemak darah yang tidak ada hubungannya dengan penyakit lain (herediter). Hiperlipidemia sekunder merupakan gangguan metabolisme lemak yang ditandai dengan penyakit organik atau metabolik tertentu.⁵ Penyakit penyebab hiperlipidemia sekunder seperti pada tabel 1.⁶

Tabel 1. Penyebab hiperlipidemia sekunder^{4, 6}

Penyebab hiperlipidemia sekunder

Endokrin/ Metabolik Diabetes tipe 1, tipe 2 Hipotiroidisme Sindrom polikistik ovarian Lipodyitrofi Sindrom Klinefelter Glycogen storage disease Gaucher disease Niemann-Pick disease Kardiak Penyakit Kawasaki Orthotopic heart transplant Rheumatologik Juvenile inflammatory arthritis Systemic lupus erythematous Gastrointestinal Obstructive liver disease/other cholestatic conditions Sindrom Alagille Sirosis biliaris Hepatitis Ginjal Sindrom nefrotik Penyakit ginjal kronik Transplantasi ginjal Medikasi/eksogen Glukokorticoid Isotretinoin Obat kontrasepsi oral β-Blokers Antipsikotik Alkohol

Lipid

Lipid ialah senyawa organik yang memiliki sifat tidak larut dalam air. Lipid merupakan salah satu zat makromolekul yang digunakan oleh tubuh untuk proses metabolisme. Lipid mempunyai fungsi melindungi organ tubuh, membentuk sel, penghasil panas dalam tubuh, sebagai sumber asam lemak esensial, pelarut vitamin yang larut dalam lemak, pemberi rasa kenyang dan kelezatan. Lipid juga merupakan struktur penting dari membran sel, saraf dan merupakan komponen getah empedu. Lipid diperlukan oleh tubuh berasal dari dua sumber yaitu dari luar dan dalam tubuh, dari makanan dan dari produksi hati.^{3, 7}

     Lipid di dalam plasma darah ialah kolesterol, trigliserida (TG), fosfolipid dan asam lemak yang tidak larut dalam cairan plasma. Lipid-lipid ini memerlukan modifikasi dengan bantuan protein untuk dapat diangkut dalam sirkulasi darah karena sifatnya yang tidak larut dalam air. Lipoprotein merupakan molekul yang mengandung kolesterol dalam bentuk bebas maupun ester, trigliserida, fosfolipid, yang berikatan dengan protein yang disebut apoprotein. Dalam molekul lipoprotein inilah lipid dapat larut dalam sirkulasi darah, sehingga bisa diangkut dari tempat sintesis menuju tempat penggunaannya serta dapat didistribusikan ke jaringan tubuh.^{3, 7}

     Lipoprotein dibagi menjadi beberapa jenis, berdasarkan berat jenisnya, yaitu: ^{3, 7, 8}

1.      Kilomikron. Lipoprotein yang diproduksi oleh usus halus dan bertugas mengangkut trigliserida dari makanan ke dalam jaringan.

2.      Very Low Density Lipoprotein (VLDL). Lipoprotein yang terdiri atas 60% trigliserida, 10-15% kolesterol dan bertugas membawa kolesterol dari hati ke jaringan perifer.

3.      Low Density Lipoprotein (LDL). Lipoprotein pada manusia yang berguna sebagai pengangkut kolesterol ke jaringan perifer dan berguna untuk sintesis membran dan hormon steroid. Low Density Lipoprotein mengandung 10% trigliserida serta 50% kolesterol, dipengaruhi oleh banyak faktor misalnya kadar kolesterol dalam makanan, kandungan lemak jenuh, dan tingkat kecepatan sintesis dan pembuangan LDL dan VLDL dalam tubuh.

4.      High Density Lipoprotein (HDL)  disebut juga α-lipoprotein. Komponen HDL adalah 20% kolesterol, <5% trigliserida, 30% fosfolipid dan 50% protein. HDL berfungsi sebagai pengangkut kolesterol dalam jalur cholesterol transport dari ekstra hepar ke dalam hepar. High Density Lipoprotein berfungsi sebagai penyimpan apoliporotein C dan E yang menjadi bahan dalam metabolisme kilomikron dan VLDL. HDL merupakan hasil produksi dari hepar dan usus yang membentuk HDL.

Kadar lipid dipengaruhi makanan yang dikonsumsi. Faktor-faktor diet yang mempengaruhi kadar lipid darah yaitu:^{5, 9}

1.      Faktor lemak. Masukan beberapa jenis asam lemak dalam makanan dapat meningkatkan / menurunkan kadar lipid darah diantaranya :

-          Asam lemak jenuh (saturated fatty acid = SFA). Umumnya masukan SFA akan meningkatkan kadar LDL kolesterol, namun efeknya terbatas pada asam lemak rantai karbon 10-18. Diet SFA dalam makanan berasal dari hewan yaitu daging, kuning telur, produk dari susu dan dari tumbuhan tertentu (minyak kelapa, margarin).

-          Asam lemak tidak jenuh ganda (poly unsaturated fatty acid = PUFA)

Omega 6 PUFA: Banyak terdapat pada minyak tumbuh-tumbuhan, misalnya minyak jagung. Minyak ini banyak dianjurkan untuk menggantikan peranan asam lemak jenuh, sebab dapat menurunkan kadar kolesterol LDL, tetapi juga menurunkan kadar kolesterol HDL.

Omega 3 PUFA: Omega 3 PUFA dapat menurunkan kadar trigliserid kemungkinan melalui penghambatan sintesis VLDL, sedangkan penurunan kadar LDL baru tercapai apabila masukan lemak jenuh juga diturunkan. Bahan makanan sumber omega 3 adalah minyak ikan.

-          Asam lemak tidak jenuh tunggal (Mono unsaturated fatty acid = MUFA). Penggantian minyak jenuh dengan MUFA dapat menurunkan kadar kolesterol terutama LDL dan HDL. Dianjurkan pemakaian minyak MUFA dalam diet untuk menggantikan peran lemak jenuh. Bahan makanan sumber MUFA adalah minyak zaitun dan minyak canola.

2.      Kolesterol. Diet yang mengandung kolesterol tinggi sebenarnya pengaruhnya kurang dibandingkan asupan makan yang banyak mengandung lemak jenuh, karena adanya mekanisme endogenous sistem umpan balik yang diregulasi oleh sintesis kolesterol hati. Tetapi pada beberapa individu, sistem ini kurang sensitif, sehingga apabila dietnya tinggi kolesterol secara langsung meningkatkan kolesterol darah. Fungsi dari kolesterol adalah prekusor dari beberapa hormon steroid seperti kortikosteroid, hormon seks, asam empedu dan vitamin D. Sumbernya berasal dari hewan seperti kuning telur, jeroan, otak, dan hati.

3.      Faktor karbohirat. Diet tinggi karbohirat akan meningkatkan kadar trigliserid untuk sementara dan turunnya kadar HDL.

4.      Faktor protein. Protein hewani umumnya lebih meningkatkan kolesterol dibandingkan dengan protein nabati.

5.      Serat makanan (fiber). Golongan serat yang larut (oat bran, pectin) yang banyak ditemukan di buah-buahan dan sayuran dapat menurunkan kolesterol dengan mengikat asam empedu dan menghambat absorpsi.

Metabolisme lipid

-          Pencernaan

Metabolisme lipid dimulai dari pencernaan yang melibatkan berbagai organ. Organ-organ yang berperan dalam proses pencernaan lemak seperti tersebut dalam tabel 2.

Tabel 2. Organ pencernaan dan proses yang terjadi.^{3, 10}

Organ pencernaan	Proses pencernaan yang terjadi
Mulut	Mengunyah berperan dalam memisahkan lemak. Kelenjar Ebner mengeluarkan enzim lipase lingual yang memulai proses hidrolisis lemak.
Lambung	Asam hidroklorid memisahkan lemak dari makanan. Lipase lambung menghidrolisis lemak jumlah terbatas.
Kandung Empedu	Empedu mengemulsikan dan memecah lemak lebih jauh sehingga enzim bereaksi terhadap trigliserida dan melepaskan asam lemak.
Pankreas	Lipase pankreas menghidrolisis trigliserida menjadi digliserid, monogliserid dan asam lemak.
Usus halus	Digliserid dan monogliserid dihidrolisis menjadi komponen-komponen: Asam lemak dan Gliserol Asam lemak rantai pendek (sampai 12 karbon) tertarik oleh air dan diabsorbsi secara langsung. Asam lemak rantai panjang, digliserid dan monogliserid direkonversi menjadi trigliserida untuk ditransport lebih lanjut. Fosfolipase yang berasal dari pankreas menghidrolisis fosfolipid menjadi asam lemak dan lisofosfogliserida. Kolesterol esterase berasal dari pankreas menghidrolisis ester kolesterol.

-          Absorpsi

Absorpsi lipid terutama terjadi di duodenum. Sebagian besar hasil pencernaan diabsorpsi ke dalam membran mukosa usus halus dengan cara difusi pasif.  Sebagian besar hasil pencernaan lemak berupa monogliserida dan asam lemak rantai panjang (C12 atau lebih). Interaksi misel (produk dari pencernaan sebagian lipid terdiri dari 2–monoasilgliserol, lisolesitin, kolesterol dan asam lemak) bergabung dengan garam empedu membentuk konjugasi polimolekuler bermuatan negatif pada brush border dari sel.^{3, 7, 10}

     Setelah diabsorpsi, asam lemak bebas, 2-monoasilgliserol, kolesterol, dan lisofosfatidilkolin menuju ke enterosit, terjadi resintesis intraseluler dari TG, fosfatidilkolin (FK), dan kolesterol ester (KE). Asam lemak rantai pendek sebaliknya melalui sel langsung ke darah portal. Dalam darah, asam lemak rantai pendek berikatan dengan albumin untuk ditranspor ke jaringan lain.^{3, 7, 10}

     Kolesterol diresintesis dalam enterosit, bersama dengan vitamin larut dalam lemak, dikumpulkan dalam retikulum endoplasma sebagai partikel lemak yang besar. Ketika masih dalam retikulum endoplasma, kolesterol menerima lapisan protein pada permukaannya, untuk menstabilkannya dalam lingkungan berair ketika masuk sirkulasi. Kolesterol kemudian diambil oleh vesikel lemak yang kemudian menyatu dengan aparatus Golgi membentuk kilomikron (KM), yang ditransportasikan ke membran sel dan keluar menuju sirkulasi untuk ditranspor lebih lanjut.^{3, 7}

-          Transport

 Lemak yang beredar di dalam tubuh diperoleh dari dua sumber yaitu dari makanan dan hasil produksi organ hati, yang bisa disimpan di dalam sel-sel lemak sebagai cadangan energy.¹⁰ Lemak yang terdapat dalam makanan akan diuraikan menjadi kolesterol, trigliserida, fosfolipid dan asam lemak bebas pada saat dicerna dalam usus. Keempat unsur lemak ini akan diserap dari usus dan masuk kedalam darah.^{8, 10}

     Lemak tidak larut dalam air, berarti lemak juga tidak larut dalam plasma darah. Agar lemak dapat diangkut ke dalam peredaran darah, maka di dalam plasma darah, lemak akan berikatan dengan protein spesifik membentuk suatu kompleks makromolekul yang larut dalam air. Ikatan antara lemak (kolesterol, trigliserida, dan fosfolipid) dengan protein ini disebut lipoprotein. Lemak dalam darah diangkut dengan dua cara, yaitu melalui jalur eksogen dan jalur endogen.^8-10

a.       Jalur eksogen

Makanan berlemak yang kita makan terdiri atas trigliserid dan kolestrol. Trigliserida & kolesterol dalam usus halus akan diserap ke dalam enterosit mukosa usus halus. Trigliserida akan diserap sebagai asam lemak bebas sedangkan kolesterol, sebagai kolestrol. Di dalam usus halus asam lemak bebas akan diubah lagi menjadi trigliserida, sedangkan kolestrol mengalami esterifikasi menjadi kolestrol ester. Keduanya bersama fosfolipid dan apolipoprotein akan membentuk partikel besar lipoprotein, yang disebut kilomikron. Kilomikron ini akan membawanya ke dalam aliran darah. Trigliserid dalam kilomikron tadi mengalami penguraian oleh enzim lipoprotein lipase yang berasal dari endotel, sehingga terbentuk asam lemak bebas (free fatty acid) dan kilomikron remnant. ⁹

     Asam lemak bebas dapat disimpan sebagai trigliserida kembali di jaringan lemak (adiposa), tetapi bila terdapat dalam jumlah yang banyak sebagian akan diambil oleh hati menjadi bahan untuk pembentukan trigiserid hati. Sewaktu-waktu jika kita membutuhkan energi dari lemak, trigliserida dipecah menjadi asam lemak dan gliserol, untuk ditransportasikan menuju sel-sel untuk dioksidasi menjadi energi. Proses pemecahan lemak jaringan ini dinamakan lipolisis. Asam lemak tersebut ditransportasikan oleh albumin ke jaringan yang memerlukan dan disebut sebagai asam lemak bebas.⁹

     Kilomikron remnan akan dimetabolisme dalam hati sehingga menghasilkan kolesterol bebas. Sebagian kolesterol yang mencapai organ hati diubah menjadi asam empedu, yang akan dikeluarkan ke dalam usus, berfungsi seperti detergen & membantu proses penyerapan lemak dari makanan. Sebagian lagi dari kolesterol dikeluarkan melalui saluran empedu tanpa dimetabolisme menjadi asam empedu kemudian organ hati akan mendistribusikan kolesterol ke jaringan tubuh lainnya melalui jalur endogen. Pada akhirnya, kilomikron yang tersisa (yang lemaknya telah diambil), dibuang dari aliran darah oleh hati. Kolesterol juga dapat diproduksi oleh hati dengan bantuan enzim yang disebut HMG Koenzim-A Reduktase, kemudian dikirimkan ke dalam aliran darah.⁹

b.      Jalur endogen

Pembentukan trigliserida dan kolesterol disintesis oleh hati diangkut secara endogen dalam bentuk VLDL. Very Low Density Lipoprotein akan mengalami hidrolisis dalam sirkulasi oleh lipoprotein lipase yang juga menghidrolisis kilomikron dan kemudian di hati mengalami pemecahan lebih lanjut menjadi produk akhir yaitu LDL. Low Density Lipoprotein akan diambil oleh reseptor LDL di hati dan mengalami katabolisme. Low Density Lipoprotein ini bertugas menghantar kolesterol kedalam tubuh. High Density Lipoprotein berasal dari hati dan usus sewaktu terjadi hidrolisis kilomikron dibawah pengaruh enzim lecithin cholesterol acyltransferase (LCAT). Ester kolesterol ini akan mengalami perpindahan dari HDL kepada VLDL dan IDL sehingga dengan demikian terjadi kebalikan arah transpor kolesterol dari perifer menuju hati.Aktifitas ini mungkin berperan sebagai sifat antiaterogenik.⁹

c.       Jalur reverse cholesterol transport

High Density Lipoprotein dilepaskan sebagai partikel kecil miskin kolestrol yang mengandung apolipoprotein (apo) A, C, E dan disebut HDL nascent. High Density Lipoprotein nascent berasal dari usus halus dan hati, mempunyai bentuk gepeng dan mengandung apolipoprotein A1. High Density Lipoprotein nascent akan mendekati makrofag untuk mengambil kolestrol yang tersimpan di makrofag. Setelah mengambil kolestrol dari makrofag, HDL nascent berubah menjadi HDL dewasa yang berbetuk bulat. Agar dapat diambil oleh HDL nascent, kolestrol di bagian dalam makrofag harus dibawa ke permukaan membran sel makrofag oleh suatu transporter yang disebut adenosine triphosphate binding cassette transporter 1 atau ABC 1. Setelah mengambil kolestrol bebas dari sel makrofag, kolestrol bebas akan diesterifikasi menjadi kolestrol ester oleh enzim lecithin cholesterol acyltransferase (LCAT). Selanjutnya sebagian kolestrol ester yang dibawa oleh HDL akan mengambil dua jalur. Jalur pertama ialah ke hati dan ditangkap oleh scavenger receptor class B type I dikenal dengan SR-B1. Jalur kedua adalah kolestrol ester dalam HDL akan dipertukarkan dengan trigliserid dari VLDL dan IDL dengan bantuan cholestrol ester transfer protein (CETP). Dengan demikian fungsi HDL sebagai penyerap kolestrol dari makrofag mempunyai dua jalur yaitu langsung ke hati dan jalur tidak langsung melalui VLDL dan IDL untuk membawa kolestrol kembali ke hati.⁹

Pendekatan diagnostik

-          Skrining klinis

The National Cholesterol Education Program (NCEP) kelompok ahli kolesterol darah pada anak dan remaja mengusulkan pendekatan dua tingkat yaitu pendekatan populasi dan pendekatan individual. Pendekatan berbasis populasi bergantung pada profesional tenaga kesehatan untuk mendorong tatalaksana diet dan gaya hidup, termasuk latihan, mempertahankan berat badan ideal dan menghindari rokok. Pendekatan berbasis individu mengidentifikasi anak dengan penyakit kardiovaskular lebih awal dengan pemeriksaan klinis dan laboratorium. Anak dan remaja dengan faktor risiko seperti berat badan berlebih, hipertensi, diabetes, merokok, pola makan dan gaya hidup yang buruk.^{1, 11}

-          Skrining biokimia

Skrining pemeriksaan darah termasuk kadar koleterol total (TC), kolesterol high density lipoprotein (HDL), triglicerida (TG), dan kolesterol low density lipoprotein (LDL). Low density lipoprotein biasanya dihitung dengan menggunakan formula Friedewald (LDL=TC(HDL+TG/5), namun formula ini tidak akurat jika kadar TG lebih dari 400mg%.^{1, 11}

     Hasil perbatasan atau tinggi pemeriksaan harus segera diulang. Perbatasan dan tinggi sesuai dengan presentil 75^th dan 95^th. Secara nilai TC, LDL, HDL dan TG berturut-turut <170, <110, ≥40 dan <150 mg%. Nilai perbatasan TC, LDL dan TG adalah 170-199, 110-129, dan 150-499 mg%. Nilai lebih tinggi dari nilai perbatasan disebut dengan nilai tinggi.¹

     Pemeriksaan kadar kolesterol acak bagi anak dengan orang tua dengan kolesterol tinggi (>200%) tanpa adanya penyakit kardiovaskular dini. Pemeriksaan diulang jika kadar kolesterol >170%.¹

Tatalaksana

1.      Tatalaksana diet

Diet dengan <10% kalori dari lemak jenuh, 30% kalori dari lemak, dan <300 mg/hari dari kolesterol direkomendasikan untuk semua anak sehat ≥2 tahun. Asupan lemak tak jenuh rantai ganda dan tunggal, asam lemak omega 3, dan makan tinggi serat. Jika dengan cara tersebut tidak berhasil mencapai kadar kolesterol target lemak jenuh harian dikurangi hingga <7% dan asupan kolesterol <200mg/hari. Tidak didapatkan efek samping pada pertumbuhan, penyimpanan besi, status gizi pada periode 3-10 tahun pada anak yang diikuti dengan asupan tersebut.^{1, 6}

2.      Tatalaksana gaya hidup

Anak didorong untuk melakukan bermain aktif atau aerobik 60 menit atau lebih setiap hari. Mengurangi waktu berdiam diri dan mengurangi waktu menonton televisi, internet dan video games.^{1, 6}

3.      Tatalaksana medikamentosa

Tatalaksana medikamentosa sering diperlukan untuk mecapai target kolesterol LDL, terapi medikamentosa direkomendasikan pada anak ≥10 tahun dengan respon yang buruk terhadap terapi diet dan gaya hidup yang sudah diterapkan selama 6-12 bulan. Pemilihan terapi tergantung riwayat profil lipid, usia, jenis kelamin dan riwayat keluarga. Pedoman terbaru pengobatan ditujukan untuk menurunkan kadar LDL dan pendekatan terapi farmakologis yang agresif pada anak dengan dislipidemia. Inisiasi terapi lebih awal diberikan pada anak dan remaja dengan risiko tinggi.^{1, 6}

a.      Inhibitor HMG-Co A reduktase

Statin atau inhibitor HMG-Co A reduktase merupakan terapi pilihan pada kadar LDL tinggi pada orang dewasa dan semakin sering penggunaannya pada anak. Keamanan dan efektifitas pada anak sama dengan pada dewasa. Statin menyebabkan penurunan kadar LDL-C dengan minimal efek samping tanpa mengganggu pertumbuhan, perkembangan, status hormonal dan kualitas hidup.¹

     Pemberian statin pada anak dimulai dengan dosis rendah kemudian dinaikan bertahap jika diperlukan. Rata-rata dosis awal pemberian rosuvastatin 5 mg, atorvastatin 10 mg, dan simvastatin 20 mg/hari dengan memantau efek samping. Meskipun pada dewasa fungsi hati dan kreati kinase tidak dipantau secara rutin namun pada anak dilakukan setiap 3-4 bulan. Pada anak mengalami kenaikan kreatin kinase pada anak dengan aktivitas fisik yang berat. Pengobatan harus memperhatikan interaksi obat dengan gemfibrozil, siklosporin, dan eritromisin.¹

     Atorvastatin dan simvastatin diberikan pada anak laki-laki ≥10 tahun dan setelah menarke pada anak perempuan. Pravastatin dapat diberikan setelah usia 8 tahun. Sedangkan pedoman saat ini penggunaan statin dapat diberikan sebelum usia 10 tahun pada anak dengan LDL tinggi dan faktor risiko yang tinggi.¹

b.      Ezetimib

Ezetimib memasuki siklus enterohepatik dan mengurangi penyerapan asam empedu dan kolesterol dengan dosis tunggal tiap hari. Meskipun penelitian jangka panjang pada anak blm ada namun dapat digunakan pada anak yang lebih muda baik sebagai terapi tunggal maupun kombinasi. Ezetimib diberikan pada anak diatas 10 tahun dengan dosis 10 mg/hari. Ezetimib ini berperan sebagai adjuvant pada terapi statin.¹

c.       Niasin

Niasin merupakan obat yang paling baik untuk menaikan kadar HDL. Niasin telah digunakan pada anak namun sebagai terapi tambahan dengan pengawasan. Ketersediaan kombinasi niasin/lapopipran dapat mengurangi efek samping niasin konvensional.¹

d.      Fibrat

Fibrat digunakan pada anak dengan trigliserida sangat tinggi (>400 mg/dl) untuk mencegah pankreatitis. Obat ditoleransi dengan baik oleh anak namun peningkatan enzim hati, gejala gastrointestinal dan risiko terjadinya kolelitiasis. Golongan obat ini diantaranya fenofibrat dan benzafibrat. Kombinasi terapi fibrat dan statin pada anak dan dewasa meningkatkan resiko rabdomiolisis dan harus dihindari pada anak yang lebih muda.¹

Daftar Pustaka

1.         Kalra S, Gandhi A, Kalra B, Agrawal N. Management of dyslipidemia in children. Diabetology & Metabolic Syndrome 2009;1(26).

2.         Ardanan Y, Kaligis SHM, Mewo YM. Gambaran Kadar Kolesterol Low Density Lipoprotein Darah Pada Mahasiswa Angkatan 2011 Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi  Dengan Indeks Massa Tubuh ≥ 23 Kg/M2. Jurnal E-Biomedik. 2013;1(2):956-60.

3.         Mayes P. Pengangkutan Dan Penyimpanan Lipid 25th ed. Muray R, Granner D, Mayes P, Rodwell V, editors: Appleton & Lange; 2006.

4.         Kwiterovich PO. Recognition And Management Of Dyslipidemia In Children And Adolescents. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93:4200-09.

5.         Mardiyono B, Putra S, Nova R, Noormanto. Upaya Pencegahan Penyakit Jantung Koroner Pada Anak Makmun, Alwi, Mansjoer, editors. Jakarta: BP FKUI; 2003.

6.         Bamba V. Update On Screening, Etiology, And Treatment Of Dyslipidemia In Children. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(9):3093-102.

7.         Lehninger A, Nelson D, Cox M. Principles of Biochemistry. 2nd ed. 1993.

8.         Arifah. Peran Lipoprotein Dalam Pengangkutan Lemak Tubuh. Kaunia. 2006;2(2).

9.         Adam J. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 5 ed. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2009.

10.       Guyton A, Hall J. Text Book Of Medical Psysiology. Philadelphia: Elsevier Saunders.2007.

11.       Peterson AL, McBride PE. A Review of Guidelines for Dyslipidemia in Children and Adolescents. WMJ. 2012.