TATALAKSANA TERKINI SEPSIS PADA ANAK

PENDAHULUAN

Sepsis memiliki angka kejadian yang tinggi, tatalaksana yang rumit, mortalitas yang tinggi dan biaya perawatan yang mahal sehingga menjadi masalah global.^{1, 2} Sepsis merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada anak. Angka kematian pada anak karena sepsis adalah 7% dari seluruh kematian anak, meskipun beberapa dekade telah mengalami perbaikan.^{2, 3} Di negara berkembang mortalitas sepsis berat pada anak saat ini dapat mencapai 50% atau lebih. Sepsis menyebabkan morbiditas fisik, neuropsikologis dan neurokognitif yang signifikan bagi penderita yang selamat dari kematian.⁴

     Angka kejadian sepsis di Amerika Serikat adalah 0,56 kasus per 1000 populasi per tahun. Insidens paling tinggi terdapat pada kelompok usia bayi (5,16 kasus per 1000 populasi per tahun) dan menurun dengan tajam pada kelompok usia 10-14 tahun (0,2 kasus per 1000 populasi per tahun). Mortalitas lebih dari 4300 kematian pertahun atau sekitar 7% dari total kematian pada anak disebabkan oleh sepsis. Pasien sepsis, sebagian besar berasal dari infeksi saluran nafas (36-42%), bakteremia, dan infeksi saluran kemih.⁵

     Institusi kedokteran pada tahun 1998 meminta pedoman praktik dalam tata laksana sepsis. Pada tahun 2002 dan 2007 The American College of Critical Care Medicine (ACCM) Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Shock dipublikasikan yang merupakan laporan dari luaraan yang berhubungan dengan penggunaan pedoman praktik (mortalitas 0-5% pada anak yang sebelumnya sehat, 10% pada anak dengan penyakit kronis). Luaran sepsis berat anak dan neonatus mengalami perbaikan pada tahun 2002 dengan adanya perawatan intensif anak dan neonatus. Penurunan angka mortalitas dari 97% menjadi 9%. Tahun 2014 dilakukan pembaruan parameter klinis praktis 2002 dan 2007 mengenai penggunaan dan efektivitas serta mengevaluasi terapi dan luaran pada panduan 2007. Tahun 2017 dikeluarkan rekomendasi untuk memperbaiki rekomendasi 2002 dan 2007.⁶

     Pada referat ini akan dibahas rekomendasi ACCM 2017 mengenai deteksi dini, tatalaksana dan pemantauan sepsis dan syok sepsis.

DEFINISI SEPSIS

Sepsis adalah disfungsi organ yang mengancam kehidupan (life-threatening organ dysfunction) yang disebabkan oleh disregulasi imun terhadap infeksi.^{5, 7} Definisi ini menggantikan definisi sebelumnya sepsis merupakan SIRS dengan adanya atau akibat dari kecurigaan infeksi atau infeksi yang terbukti.^{3, 8} Konsep dasar  sepsis dapat dilihat pada tabel 1.

Tabel  1. Konsep Dasar Sepsis

·       Sepsis merupakan penyebab kematian karena infeksi terutama jika tidak terdeteksi dan ditatalaksana dengan segera. Oleh sebab itu deteksi sepsis mendapat perhatian yang penting. ·       Sepsis adalah sindrome yang terbentuk oleh faktor patogen dan faktor pejamu (sepert ras, sex, genetik, usia, komorbiditas, lingkungan) dengan karakteristik yang berkembang sepanjang waktu. Perbedannya dengan infeksi adalah ada tidaknya disregulasi respon pejamu dan adanya disfungsi organ. ·       Sepsis yang menginduksi disfungsi organ mungkin dapat tersamar. Sehingga keberadaan sepsis perlu  dipertimbangkan pada pasien dengan infeksi. Sebaliknya infeksi yang tidak terdeteksi dapat menyebabkan disfungsi organ baru. ·       Fenotif klinis dan biologis sepsis dapat dimodifikasi dengan adanya penyakit akut, komorbiditas, terapi dan intervensi  yang lama. ·       Infeksi spesifik dapat menyebabkan disfungsi organ lokal tanpa meyebabkan respon sistemik pejamu.

Sumber: Sepsis-3⁷

     Diagnosis sepsis ditegakkan berdasarkan pada adanya: (1) Infeksi, meliputi (a) faktor predisposisi infeksi, (b) bukti infeksi yang sedang berlangsung, (c) respon inflamasi; dan (2) tanda disfungsi/gagal organ.⁵ Untuk operasional klinis, disfungsi organ dapat dipresentasikan dengan adanya peningkatan skor sequential (sepsis-related) organ failure assesment (SOFA)  lebih dari sama dengan 2 yang berhubungan dengan angka kematian rumah sakit lebih dari 10%.⁷

Tabel  2. Sequensial (Sespis-Related) Organ Failure Assesment Score

SISTEM	SKOR
	0	1	2	3	4
Respirasi
Pao2/FiO2 mmHg (kpa)	> 400 (53,3)	<400 (53,3	<300 (40)	<200 (26,7) dengan bantuan nafas	<100 (13,3) dengan bantuan nafas
Koagulasi
Trombosit	> 150	<150	<100	<50
Fungsi Hati
Bilirubin	<1,2 (120)	1,2-1,9 (20-32)	2.0-5,9 (33-101)	6,0-11,9 (102-204)	<20.0 (204)
Kardiovaskuler	MAP >70	MAP<70	Dopamine < 5 atau dobutamin (dosis berapapun)	Dopamine 5,1-15 atau efinefrin< norefinefrin < 0,1	Dopamine >15 atau efinefrin>0,1 atau norefinefrin < 0,1
Sistem Saraf Pusat
Skor Glasglow coma scale	15	13-14	10-12	6-9	<6
Ginjal
Kreatinin, mg/dL(µmol/L)	<1,2 (110)	1,2-1,9 (110-170)	2,0-3,4 (171-299)	3,5-4.9 (300-440)	>5,0 (440)
Urin output, mL/hari				<500	<200

Sumber: Sepsis -3⁷

     Terminologi kriteria klinis untuk identifikasi awal pasien infeksi dan sepsis dengan cepat  tanpa pemeriksaan darah. Quick SOFA (qSOFA) memperlihatkan pasien mempunyai prognosa ynag buruk bila terdapat paling sedikit 2 dari kriteria berikut:⁷

1.      Laju respirasi lebih dari 22 kali per menit

2.      Penurunan kesadaran

3.      Tekanan darah sistolik kurang dari sama dengan 100 mmHg

     Disfungsi organ meliputi disfungsi system kardiovaskular, respirasi, hematologis, sistem saraf pusat, dan hepatik. Disfungsi organ juga dapat ditegakkan berdasarkan skor PELOD-2. Diagnosis sepsis ditegakkan bila skor ≥11 (atau ≥7). (Tabel 3)

Tabel 3. PEdiatric Logistic Organ Dysfunction (PELOD) Score 2

Disfungsi organ dan variabel	Nilai derajat berat
	0	1	2	3	4	5	6
Neurologis
Glasgow Coma Score	>11	5–10			3–4
Reaksi pupil	Reaktif					Tidak ada
Kardiovaskuler
Laktat darah (mmol/L)	< 5.0	5.0–10.9			> 11.0
Mean arterial pressure (mm Hg)
0-<1 bulan	> 46		31–45	17–30			< 16
1-11 bulan	>55		39–54	25–38			<24
12-23 bulan	>60		44–59	31–43			<30
24-59 bulan	>62		46–61	32–44			<31
60-143 bulan	>65		49–64	36–48			<35
> 144 bulan	>67		52–66	38–51			<37
Ginjal
Creatinine (µmoL/L)
0-<1 bulan	< 69		> 70
1-11 bulan	< 22		> 23
12-23 bulan	< 34		> 35
24-59 bulan	< 50		> 51
60-143 bulan	< 58		> 59
> 144 bulan	< 92		> 93
Respirasi
Pao2(mm Hg)/FiO2	> 61		< 60
PaCo2  (mm Hg)	< 58	59-94		> 95
Ventilasi invasif	tidak			ya
Hematologi
Leukosit (x 109/L)	> 2		< 2
Trombosit (x 109/L	> 142	77-141	< 76

Sumber: Leteurtre dkk⁹

     Untuk mengenali sepsis lebih dini dapat digunakan quick PELOD (qPELOD) yang dapat dilihat pada tabel 4. Quick PELOD dapat juga digunakan sebagai prediktif mortalitas pada sepsis.

Tabel 4. Quick PELOD

Kriteria
Penurunan Kesadaran	Hipotensi			Takikardia
	Usia	Sistolik (mmHg)	Diastolik (mmHg)
GCS<11	<1 bulan	<65	<46	<12 tahun >195
	1-11 bulan	<75	<55	≥12 tahun >150
	12-23 bulan	<85	<60
	24-59 bulan	<85	<62
	60-143 bulan	<85	<65
	≥144 bulan	<95	<67

Sumber: Lecrerc¹⁰

     Syok sepsis dapat didefinisikan sebagai bagian dari sepsis  dengan  abnormalitas sirkulasi yang berat, selular dan metabolik yang mendasarinya berhubungan dengan risiko tinggi kematian dibanding hanya sepsis saja. Kriteria klinis syok sepsis adalah terdapatnya kebutuhan terhadap vasopressor untuk mempertahankan mean arterial pressure (MAP) pada 65 mmHg ke atas dan nilai laktat serum lebih dari 2 mmol/L pada kondisi tidak adanya hipovolemia.⁷

Tabel 4.  Terminologi dan Definisi Baru

·  Sepsis didefinisikan sebagai disfungsi organ yang mengancam jiwa disebabkan oleh adanya disregulasi respon pejamu terhadap infeksi ·  Disfungsi organ dapat diidentifikasi sebagai perubahan akut pada skor SOFA total>  2 poin akibat dari infeksi ·         Skor baseline SOFA dapat diasumsikan menjadi 0 pada pasien yang tidak diketahui mempunyai disfungsi organ sebelumnya ·         Skor SOFA > 2 merefleksikan risiko kematian  mendekati 10% pada populasi umum rumah sakit dengan suspek infeksi. Bahkan patien dengan disfungsi ringan dapat menjadi memburuk , menekankan bahwa kondisi ini serius dan membutuhkan intervensi yang cepat dan tepat

·  Pada terminologi awam, sepsis merupakan kondisi yang mengancam jiwa yang timbul ketika  respon tubuh terhadap infeksi mencederai organ dan jaringannya sendiri ·  Pasien dengan kecurigaan infeksi yangcenderung akan dirawat lama di ICU atau meniggal di rumah sakit dapat teridentifikasi dengan segera dengan qSOFA seperti, perubahan kesadaran, tekanan sistolik darah < 100 mmHg  atau laju respirasi >22/menit ·  Syok sepsis merupakan bagian dari sepsis dimana terjadi kelainan sirkulasi dan selular dan metabolik  yang cukup besar untuk menyebabkan kematian. ·  Pasien dengan syok sepsis dapat diidentifikasi dengan  adanya gambaran klinis hipotensi yang menetap dengan MAP 65 mmHg dan kadar laktat serum > 2 mmol/L (18 mg/dL) meskipun mandapat resusitasi yang memadai. Dengan kriteria ini angka mortalitas adalah lebih dari 40%

Sumber: Sepsis -3⁷

REKOMENDASI ACCM 2017

Tahun 2017 ACCM mengeluarkan rekomendasi untuk memperbaiki rekomendasi 2002 dan 2007 mengenai deteksi dini sepsis dan syok sepsis pada anak dan neonatus, algoritma resusitasi dan monitoring syok sepsis pada anak dan neonatus.⁶ Identifikasi dan tatalaksana dini sepsis dan syok sepsis menyebabkan perbaikan luaran, sehingga diperlukan deteksi dini sepsis dan syok sepsis.¹¹

     Trias inflamasi yaitu demam, takikardi, dan vasodilatsi sering ditemukan pada anak dengan infeksi ringan. Syok sepsis diduga pada anak dengan trias tersebut dengan adanya perubahan status mental yang bermanifestasi sebagai iritabel, menangis tidak kuat, bingung, kontak yang kurang, letargi dan tampak mengantuk. Diagnosis syok sepsis ditegakkan pada anak dengan adanya:⁶

1.      Dicurigai infeksi yang bermanifestasi adanya hipotermi atau hipertermi

2.      Gejala klinis berkurangnya perfusi jaringan yang dinilai dari: perubahan atau penurunan status mental, pemanjangan capillary refill time (CRT) lebih dari 2 detik, nadi yang lemah, akral dingin dan mottling, atau flash capillary refill, nadi yang bounding, tekanan nadi yang melebar atau penurunan produksi urin kurang dari 1 ml/kg/jam. Hipotensi bukan merupakan diagnosis klinis syok sepsis.

The American College of Critical Care Medicine 2017 merekomendasikan bundle rekognisi untuk mengoptimalkan identifikasi pasien dengan risiko syok sepsis berdasarkan tanda vital abnormal dengan kriteria risiko tinggi. (Gambar 1.)

Gambar 1. Bundle rekognisi, resusitasi, stabilisasi, dan performance

Sumber: Davis⁶

Bundle rekognisi terdiri dari:⁶

-          Trigger tool. Trigger tool yang direkomendasikan adalah tanda vital, pemeriksaan fisis dan pasien risiko tinggi.

-          Penilaian klinis yang cepat dalam 15 menit menggunakan trigger tool. (Gambar 2.)

-          Mengaktifkan bunle resusitasi sepsis dalam 15 menit pada pasien yang dicurigai syok sepsis. The American College of Critical Care Medicine merekomendasikan setiap institusi mengembangkan atau mengadopsi bundle resusitasi dan bundle stabilisasi 1 jam pertama, untuk mengoptimalkan waktu.

 

Gambar 2. Trigger tool untuk rekognisi awal syok sepsis

Sumber: Davis⁶

     Pasien yang masuk emergensi dengan adanya infeksi atau demam dilakukan penilaian di triase. Pasien yang sakit kritis ditrasnfer ke ruang resusitasi. Pasien yang tidak sakit kritis dilakukan penilaian menggunakan shock triage tool (STL) yang terdiri dari abnormal suhu, CRT, kesadaran, nadi, kulit, hipotensi, takikardi, dan takipnea. Jika pasien didapatkan hipotensi dilakukan protocol syok sepsis. (Gambar3)

Bundle resusitasi terdiri dari: (Gambar 3.)⁶

-          Akses intravena atau intraosseus dalam waktu 5 menit

-          Resusitasi cairan yang tepat dalam waktu 30 menit

-          Pemberian antibiotik spectrum luas dalam 60 menit

-          Kultur darah sebelum pemberian antibiotik

-          Penggunaan inotrop perifer atau sentral dalam 30 menit.
 

Gambar 3. Algoritma dukungan hemodinamik anak menurut ACCM 2017

Sumber: Davis⁶

Bundle stabilisasi terdiri dari:⁶

-          Monitoring multimodalitas untuk memandu terapi cairan, hormonal dan kardiovaskular untuk mencapai mean arterial pressure-central venous pressure (MAP-CVP) sesuai usia dan central venous oxygen saturation (Scvo2) lebih dari 70% atau cardiac index (CI) 3,3-6,0 L/menit/m2.

-          Pemberian antibiotik yang sesuai. The American College of Critical Care Medicine merekomendasikan setiap institusi mengembangkan/ mengadopsi performance bundle untuk mengidentifikasi faktor penghambat untuk mencapai rekognisi, resusitasi dan stabilisasi.

Bundle performance terdiri dari:⁶

-          Pengukuran adheren dalam mencapai tujuan

-          Penilaian faktor penghambat seperti durasi antibiotik yang tidak sesuai, overresusitasi cairan

Resusitasi

Tujuan resusitasi adalah mempertahankan dan memulihkan jalan napas, oksigenasi dan ventilasi, mempertahankan dan memulihkan sirkulasi yang didefinisikan sebagai perfusi dan tekanan darah yang normal dan mempertahankan dan memulihkan ambang laju jantung.⁶

     Endpoint terapi resusitasi adalah waktu pengisian kapiler (CRT) kurang dari atau sama dengan 2 detik nadi yang normal yang tidak berbeda kualitasnya antara nadi perifer ataupun sentral, akral hangat, urin output lebih dari 1 mL/kg/jam, status mental yang normal, tekanan darah yang normal sesuai usia, kadar gula darah yang normal, dan kadar ion kalsium yang normal. Pemantauan selama resusitasi adalah dengan oksimeter puls, elektrokardiogram yang kontinyu, tekanan darah dan nadi, suhu, produksi urin, dan glukosa dan kalsium.⁶

     Pada resusitasi diberikan suplementasi oksigen dengan nasal kanul high flow yang dititrasi sebagai terapi inisial untuk menghindari hipoksia dan hiperoksia. Akses vaskular secepatnya dan bolus cairan secara cepat 20 mL/kg menggunakan kristaloid isotonis atau albumin 5% dengan memantau tanda-tanda overload cairan (peningkatan usaha napas, rales, gallop atau hepatomegali). Apabila tidak didapatkan tanda overload cairan, anak membutuhkan 40-60 mL/kg pada satu jam pertama. Apabila didapatkan hipoglikemia dan hipokalsemia harus dilakukan koreksi.⁶

     Bolus cairan selama 15-20 menit menunjukan risiko lebih rendah dalam memerlukan ventilasi mekanik yang berhubungan dengan adanaya kelebihan cairan walaupun dari segi kematian dan lama rawattidak berbeda secara bermakna.¹² Cairan kritaloid isotonis dapat diberikan balanced fluid (BF) yang secara bermakna dapat menurunkan angka kematian, angka kejadian acute kidney injury (AKI), kebutuhan akan terapi pengganti ginjal dan lamanya pemberian inotrop.¹³

     Dopamine dapat diberikan bertahap hingga maksimum 10 mcg/kg/menit, meskipun epinefrin ataupun norepinefrin lebih menguntungkan. Epinefrin dapat mulai diberikan pada “cold shock” (0,05-0,3 mcg/kg/menit) atau norepinefrin dapat mulai dititrasi pada “warm shock” untuk mengembalikan perfusi dan tekanan darah normal. Hidrokortison dapt diberikan pada anak dengan insufisiensi adrenal absolut atau adanya kegagalan aksis adrenal-pituitari.⁶

Stabilisasi

Target yang dicapai pada stabilisasi adalah perfusi yang normal, CRT< 2detik, dan ambang batas laju jantung, tekanan perfusi sesuai dengan usia, Scvo2 lebih dari 70% dan CI lebih dari 3,3 dan kurang dari 6,0 L/menit/m2.⁶

     Endpoint terapi adalah waktu pengisian kapiler (CRT) kurang dari atau sama dengan 2 detik nadi yang normal yang tidak berbeda kualitasnya antara nadi perifer ataupun sentral, akral hangat, urin output lebih dari 1 mL/kg/jam, status mental yang normal, CI antara 3,3-6,0 L/m/m2 dengan normal tekanan perfusi (MAP-CVP atau MAP-IAP) sesuai dengan usia, Scvo2 lebih dari 70%, memaksimalkan preload untuk memaksimalkan CI, MAP-CVP, normal INR, anion gap dan laktat. (Tabel 5)⁶

Tabel 5. Batas laju jantung dan tekanan perfusi

	Laju Jantung (x/m)	Tekanan Perfusi
		Mean Arterial Pressure – Central Venous Pressure (mm Hg)
Bayi	110-160	(55+usia x1,5) = 55
Infant (2 tahun)	90-160	(55+usia x1,5) = 58
Anak (7 tahun)	70-150	(55+usia x1,5) = 65

Sumber: Davis⁶

     Monitoring pada fase stabilisasi dengan oksimeter puls, elektrokardiogram (EKG) kontinyu, kontinyu tekanan darah intraarterial, temperature, urin output, CVP atau saturasi oksigen dana tau tekanan arteri pulmonal, glukosa dan kalsium, INR, laktat dan anion gap.⁶

     Kehilangan cairan dan hipovolemia sekunder yang persisten karena kebocoran kapiler difus dapat berlangsusng beberapa hari. Cairan pengganti dilanjutkan untuk mencapai perfusi dan cardiac output. Kritaloid merupakan pilihan apabila hb > 10 g/dL. Tranfusi PRC dapat diberikan pada anak dengan Hb<10 g/dL. Fresh frozen plasma (FFP) dapat diberikan pada anak dengan pemanjangan INR. Pada pemantauan jika didapatkan tanda overload cairan dapat diberikan furosemide atau peritoneal dialisa atau CRRT untuk mengeluarkan overload cairan.⁶

     Peningkatan kadar laktat dan anion gap dapat ditatalaksana dengan oksigen delivery yang cukup dan pemberian glukosa. Delivery oksigen yang adekuat ditandai dengan Scvo2 >70% dapat dicapai dengan Hb>10 g/dL dan CO lebih dari 3,3. Delivery glukosa dapat dicapai dengan pemberian cairan isotonik yang mengandung D10% sebagai cairan rumatan. Kadar glukosa dipertahankan 80-150 mg/dL dan mencegah hiperglikemia ataupun hipoglikemia.⁶

     Dukungan hemodinamik dibutuhkan hingga beberapa hari. Anak dengan syok yang resisten terhadap katekolamin menunjukan CO yang rendah/SVR yang tinggi, CO tinggi/SVR rendah, atau CO rendah, SVR rendah. Infus titrasi vasoaktif dipandu dengan pemeriksaan klinis (tekanan darah, laju jantung, dan CRT/analisis perfusi kulit) dan data laboratorium (analisis gas darah, dan Scvo2). Pasien dengan syok persisten (penurunan urin output, perfusi yang buruk, asidosis metabolic, atau hipotensi) memerlukan penilaian CO yang akurat.⁶

     Syok dengan CI rendah, tekanan darah normal, dan SVR tinggi milrinon merupakan inodilator lini pertama pada syok yang resisten terhadap epinefrin dengan tekanan darah normal. Nitroprusid atau nitrogliserin dapata diberikan sebagai lini kedua.⁶

     Syok dengan CI rendah, tekanan darah rendah dan SVR rendah norepinefrin dapat ditambahkan atau mengganti epinefrin untuk meningkatkan tekanan darah dan SVR. Setelah tekanan darah normal diberikan dobutamin, PDEI tipe III seperti milrinon atau levosimendan dapat ditambahkan kepada norepinefrin untuk memperbaiki CI dan Scvo2.⁶

     Syok dengan CI tinggi dan SVR rendah. Titrasi norepinefrin dan cairan tidak memperbaiki hipotensi dapat diberikan vasopressin dosis rendah, angiotensin, untuk mengembalikan tekanan darah normal, meskipun potensi vasokonstriktor dapat mengurangi CO. pada kondisi ini dapat ditambahkan norepinefrin dosis rendah atau dobutamin.⁶

     Syok refrakter harus dicurigai adanya komorbid yang tidak terdeteksi termasuk kontrol infeksi yang kurang, adanya efusi perikardial, pneumotoraks, hipoadrenal, hipotiroid, perdarahan, kondisi imunosupresi.<sup>6

Perbedaan Rekomendasi ACCM 2002, 2007 dan 2014</sup>
 

Gambar 4.  Rekomendasi ACCM 2002

Sumber: Carcillo¹⁴

Gambar 5. Rekomendasi ACCM 2007

Sumber: Brierley¹⁵

Simpulan

Identifikasi dan tatalaksana dini sepsis dan syok sepsis menyebabkan perbaikan luaran, sehingga diperlukan deteksi dini sepsis dan syok sepsis. Diperlukan bundle rekognisi, resusitasi, stabilisasi, dan performance untuk memperbaiki luaran sepsis dan syok sepsis.