Contoh kasus GNAPS

DATA DASAR

A.       IDENTITAS PENDERITA

Nama                : An AR

Umur                : 9 tahun

Jenis kelamin     : Laki-laki

Agama              :   Islam

Alamat              :  Semarang

Masuk RSDK    : 7 Desember 2004

Nama Ayah       : Tn. M (almarhum)

Nama Ibu          : Ny. M

Umur                : 41 tahun

Pendidikan        : SD

Pekerjaan          : Buruh    

B.       ANAMNESIS

Alloanamnesis dengan ibu penderita pada tanggal 7 Desember 2004 pukul 11.00 WIB, di Poli RSDK

Keluhan utama : wajah bengkak

Riwayat Penyakit Sekarang

- 6 hari anak mengeluh bengkak pada mata dan wajah, disertai pusing, sesak saat beraktifitas (-), perut membesar (-), bengkak di kedua tungkai (-), pandangan kabur (-), tidak ada panas, batuk (-), pilek (-), mual (-), muntah (-). Anak juga mengeluh gatal di kakinya karena eksema. Buang air besar dan buang air kecil tidak ada kelainan, anak masih aktif bermain dan bersekolah. Kemudian anak dibawa ke puskesmas, diberi obat tapi tidak ada perbaikan.

- 4 hari anak masih bengkak di mata dan wajah, disertai pusing. Anak juga mengalami bengkak di kedua kaki, kemudian dibawa ke mantri, diberi puyer tapi tetap tidak ada perubahan.

- 1 hari  anak  bertambah  bengkak pada  mata dan wajah, pusing (+), muntah (+), 3 kali sehari @ ¼ gelas belimbing, isi seperti yang dimakan dan diminum, tidak nyemprot. Nafsu makan menurun, kemudian dibawa berobat ke poli RSDK, dan disarankan untuk mondok.

Riwayat Penyakit Dahulu

Belum pernah sakit seperti ini sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga  :

-        Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini. 

-        Ayah penderita menderita hipertensi

Riwayat Sosial Ekonomi  :

Ibu penderita seorang janda yang bekerja sebagai buruh dengan penghasilan perbulan ± Rp. 400.000,-  Menanggung satu orang anak.

         Kesan : sosial ekonomi kurang.

Riwayat Pemeliharaan Prenatal

Pemeriksaan kehamilan di puskesmas sebanyak >5x, suntik TT 2x, keadaan baik, penyakit selama kehamilan disangkal. Obat-obatan yang diminum selama kehamilan yaitu vitamin dan tablet penambah darah .

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

G₁P₀A₀

Kehamilan dan kelahiran	Tanggal lahir / usia
1.      ♂, aterm, spontan, dokter, BBL 3300 gram	10-12-2004 / 9 tahun

Riwayat Postnatal

       Pemeriksaan dilakukan tiap bulan di Puskesmas, keadaan anak sehat.

Riwayat Imunisasi  :

BCG                : 1 x (0 bln) scar (+) di lengan kanan

DPT                 : 3 x (2,3,4 bln)

Polio                : 4 x (0,2,3,4 bln)

Campak           : 1x (9 bln)

Hepatitis          : 3 x (0,1,6 bln)

Kesan              : imunisasi dasar lengkap sesuai umur.

Riwayat Makan dan Minum :

·        ASI diberikan sejak lahir sampai usia 2,5 tahun, karena anak sudah besar.

·        Sejak usia 2,5 bulan diberikan susu formula (SGM I), 3-5x sehari @  1 sendok takar dalam 40 cc air hangat diminum habis, usia 12 bulan  diberikan susu formula (SGM II), 3x sehari @ 2 sendok takar dalam 60 cc air, diminum habis. Usia 2,5 tahun diberikan susu indomilk 1x sehari 1 gelas.

·        Sejak usia 1 bulan diberikan pisang kerok 1x sehari @ ½ -1 potong kecil habis.

·        Sejak usia 6 bulan diberikan bubur susu 3x sehari  @ 1 mangkok kecil, habis.

·        Sejak usia 8 bulan diberikan  nasi tim dengan wortel, bayam, tahu, ikan dan tempe 3x sehari @ 1 mangkok kecil, habis.

·        Sejak usia 12 bulan diberikan nasi dengan lauk  tempe, tahu, ikan, sayur bening bayem, 3x sehari @ 1 mangkok, habis

·        Usia 2 tahun sampai sekarang diberikan makanan keluarga 3x sehari.

·        Kesan. : kualitas dan kuantitas makanan cukup                                 

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan

Pertumbuhan

Berat badan lahir = 3300 gram

Berat badan sekarang = 25 kg

Nilai normal pada tabel NCHS Berat badan/Umur menurut WHO untuk ukuran persentil 50 = 28,1 kg

Panjang badan lahir = 50 cm

Panjang badan sekarang = 122 cm

Nilai normal pada tabel NCHS Panjang  badan/Umur menurut WHO untuk ukuran persentil 50 = 132,2 cm

Kesan = pertumbuhan tidak sesuai umur

Perkembangan  :

          senyum       : 2 bulan                      miring              : 3 bulan

          tengkurap    : 4 bulan                      duduk              : 7 bulan

          gigi keluar   : 8 bulan                      merangkak       : 9 bulan

          berdiri         : 10 bulan                    berjalan            : 12 bulan

Kesan : Perkembangan sesuai dengan umur.

Riwayat KB  :

Ibu penderita memakai KB suntik sejak 16 bulan yang lalu.

C.  PEMERIKSAAN  FISIK ( tanggal 7 Desember 2004, pukul 11.30 WIB )

Seorang anak laki-laki, umur 9 tahun, berat badan 25 kg, dan panjang badan 122 cm. 

Keadaan umum          : Sadar, kurang aktif, wajah bengkak, pucat (+), terlihat kedua kaki penuh dengan koreng

           Tanda Vital

Tensi                      : 160/110 mmHg             

Nadi                       : 64 x/menit, isi dan tegangan cukup.

RR                         : 20 x/menit

Temperatur             : 37°C        

Kepala

    Lingkar kepala        : 52 cm, mesosefal, UUB sudah menutup

Rambut                  : hitam tidak mudah dicabut

Mata                       : oedem palpebra (+), konjungtiva palpebra anemis +/+,  sklera ikterik -/-

Hidung                   : nafas cuping hidung (-)

Telinga                   : sekret (-)

Mulut                     : kering (-), sianosis (-)

Gigi                        : karies (-)

Tenggorokan          : T₁-T₁, faring hiperemis (-)

Leher                      : simetris, pembesaran nnll (-)

 Dada

Paru

Inspeksi                  : simetris, statis, dinamis, retraksi (-)

Palpasi                    : Stem fremitus kanan = kiri

Perkusi                   : Sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi              : Suara dasar  vesikuler

                                 Suara Tambahan :   ronkhi basah halus nyaring -/-

                                                                hantaran -/-

                                                                wheezing -/-                   

Jantung

Inspeksi                  : iktus kordis tak tampak

Palpasi                    : iktus kordis teraba di sela iga V 2 cm  medial linea   medioclavicularis kiri, tidak kuat angkat, tidak melebar

Perkusi                   :  Batas kiri = SIC V 2 cm medial linea midclavicularis kiri

                                  Batas atas = SIC II linea parasternal sinistra

                                  Batas kanan = SIC V linea parasternal dextra

Auskultasi               : BJ I-II normal, bising (-), gallop (-), irama reguler,   aktivitas cukup, frekuensi jantung 64x/menit.

  M1 > M2, A1 < A2, P1 < P2

Abdomen              

       Inspeksi                  : datar, lemas, venektasi (-)

    Auskultasi              : bising usus (+) N

    Palpasi                    : supel, hepar dan limpa tak teraba

       Perkusi                   : timpani, pekak sisi (+) N, pekak alih (-)

        Alat Kelamin

       Laki-laki dalam batas normal, anus (+) dalam batas normal 

       Anggota gerak

                                              Superior                        Inferior

Akral dingin                      -/-                                  +/+

Pucat                                   +/+                               +/+

Sianosis                               -/-                                 -/-

Oedem                                -/-                                -/-

Capp. Refill                        <2”                             <2”

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah                                                            

Hb                   : 9,5 gr/dl                                 Urea                : 14 mg/dl

Ht                    : 28,1 %                                   Creatinin         : 0,49

Leukosit          : 15600 /mm³                           Asam urat        : 3,4

Trombosit        : 541.000/mm³                         Protein total    : 6,7

Eritrosit           : 3.500.000/mm³                             Albumin          : 3,3

MCV               : 80,3 femtoliters                     Globulin          : 3,4

MCH               : 26,7 picograms                      Natrium           : 131 mmol/l

MCHC                        : 33,2 g/dl                                Kalium                        : 4,2 mmol/l

LED 1             : 20                                          Clorida                        :102

LED 2             : 41                                          Calsium           : 2,15

Kesan              : Anemia normositik normokromik

Lekositosis

Hitung Jenis : E/B/St/Sg/Lm/Mn : 4/0/1/62/18/5

ASTO (+)

CKP (-)

X  Foto Thorax

Kesan : Cor cardiomegali

             Pulmo  increased vaskular

E.       PEMERIKSAAN KHUSUS

       Pemeriksaan  Status Gizi (Z Score)

Laki-laki: BB = 25 kg,  PB = 122 cm, Umur = 108 bulan,

        WAZ  =   25 - 28,1   =   -0,81 SD

                            3,8      

        HAZ   =   122 - 132,2  =   -1,79 SD

                            5,7

        WHZ =    25 - 23   =  +0,77 SD

                            2,6

       Kesan : Gizi baik

       Tabel Angka Kecukupan

Kebutuhan 24 jam	Cairan   1600 cc	Kalori    1600 kkal	Protein   50 gr
Infus D5%	1440	288	-
3 x lunak	300	1218	45,45
3 x 200 cc Susu	600	366	18,6
Total	2340	1872	64,05
% AKG	146,25 %	117%	128,1%

F. DIAGNOSIS BANDING

1.      Krisis Hipertensi 

DD :         Primer

         Sekunder     Non Renal

                                Renal

2.      Glomerulonefritis Akut Post Streptococcus

3.      Anemia Normokrom Normositik

DD :         Perdarahan

         Infeksi Akut

4. Gizi Baik

G.  DIAGNOSIS SEMENTARA

1.      Krisis Hipertensi

2.      Glomerulonefritis Akut Post Streptococcus

3.      Observasi Anemia Normokrom Normositik

4.      Gizi Baik

H. DAFTAR MASALAH

No	Masalah Aktif	Tanggal	No	Masalah Pasif	Tanggal
1. 2. 3.	Krisis Hipertensi Glomerulonefritis Akut Post Streptococcus Observasi Anemia Normokrom Normositik	7/12/04 7/12/04 7/12/04	4	Sosial ekonomi kurang	7/12/04

I. INITIAL PLAN

Assesment

I. Krisis Hipertensi 

Diagnosa      : Subjektif : -

                       Objektif  : -

Terapi           : Oksigen nasal 28% 2 liter/menit

                        Clonidin 150 mg dalam 500 cc D5 %

                        Injeksi Furosemid 3 x 20 mg dalam 20 menit

                        Peroral : Captopril 2 x 25 mg

                                      Luminal 3 x 30 mg

Monitoring   : Keadaan umum, tanda vital ( tensi )

Edukasi        :  Menjelaskan kepada orangtua penderita mengenai penyakit yang diderita oleh  pasien  dan  program  terapi  yang  akan  dilaksanakan pada pasien, serta hal-hal yang perlu dilakukan dan diperhatikan oleh keluarga pasien untuk  mengawasi keadaan pasien.

                        Menganjurkan agar anak diberikan diet rendah garam.

II. Glomerulonefritis Akut Post Streptococcus

Diagnosa      :  Subjektif : -

                        Objektif   : Urin profile ulang

Terapi          :  Infus D5 % 1440/60/15 tetes makro

                        Injeksi Amoxicilin 3 x 500 mg iv

                        Parasetamol 3 x 200 mg peroral                     

Monitoring  : Keadaan umum dan tanda vital.

Edukasi       :  Menjelaskan kepada orangtua tentang penyakit dan penatalaksanaannya

                       

III. Anemia Normositik Normokromik

Diagnosa      : Subjektif : -

                       Objektif   : SI, TIBC

Terapi           : Diet 3 x  lunak

                                3 x 200 cc susu

Monitoring      : Hemoglobin, Hematokrit

Edukasi        : Menjelaskan kepada keluarga penderita tentang pentingnya penberian diet yang dapat meningkatkan absorbsi besi.